青年發病型第二型糖尿病之醫療照護銜接：挑戰與契機

會議／場次： ENDO 2026／MTP15
短講： 3191502-2771534｜Health Care Transition in Youth-Onset Type 2 Diabetes: Challenges and Opportunities
講者： Erin Finn, MD

主講人：Erin Finn, MD（科羅拉多大學安舒茨醫學園區／科羅拉多兒童醫院兒科與成人內分泌科助理教授）

整理稿

前言與醫療照護銜接之核心概念

在兒童與成人內分泌學的跨領域臨床實踐中，醫療照護銜接（Health Care Transition, HCT）常被醫療團隊、患者及其家屬視為一次「盲目的飛躍（blind leap）」。兒科醫師往往只能寄望成人醫療體系能夠順利接住這些離開兒科門診的青年。因此，臨床上的理想目標是建構一座穩固的「橋樑」，而非讓患者經歷風險未知的跳躍。

為了精確討論此議題，講者明確界定了以下核心名詞：

青年發病型第二型糖尿病（Youth-Onset Type 2 Diabetes, yo-T2D）：指於 18 至 25 歲前診斷出之第二型糖尿病（各研究之切點略有不同，常見切點為 20 歲或 25 歲以下）。
青少年與青年（Adolescents and Young Adults, AYA）：美國官方定義為 15 至 39 歲；澳洲定義為 15 至 25 歲。
新興成年人（Emerging Adults, EA）：指 18 至 29 歲 之族群。此階段屬於延長的青春期，患者在生理上雖已成年，但心理與思維模式尚未完全成熟。
醫療照護銜接（HCT / Transition）：指新興成年人從「以兒童為中心」計畫性且具明確目標地轉移至「以成人為中心」醫療體系的整體過程。
轉診／轉移（Transfer）：指患者實際在診所或醫療系統之間的物理性移動。

講者強調，醫療照護銜接是一個「過程（process）」，絕非單一「事件（event）」。此過程包含三大關鍵階段：

自我管理訓練：於兒科體系內進行。
轉移過程：包含選擇成人診所、完成病歷轉移與兒科門診畢業（graduation）。
整合至新診所：使患者在成人體系中建立長期追蹤關係。

Slides 延伸補充：醫療照護銜接需要兒科與成人體系雙向配合。兒科端需負責「建立流程、準備患者、執行轉運」；成人端則需負責「建立接收流程、接收患者、提供持續管理與追蹤」。若患者僅完成轉診卻立即失聯，銜接便不算成功。

醫療照護銜接的風險三大面向與系統差異

醫療照護銜接之所以充滿高風險，可歸納為三大面向：

1. 患者因素（Patient Factors）

新興成年人的大腦認知與處事方式與中老年人截然不同。此時期經歷極大的生活動盪與不穩定性，缺乏固定結構與家庭支持，且充滿探索與嘗試。

挑戰：生活作息與飲食極不穩定、離開原生家庭、面臨學業或工作變動，並強烈感受到處於兒童與成人之間的「中間地帶（in-between）」。
契機：講者強調，這同時是巨大的臨床契機。此族群不像 60 歲已固定照護習慣且較為固執的患者，新興成年人對改變持開放態度、具備更高的樂觀度，且人生剛要展開。因此，醫療團隊有機會嘗試最新療法並重塑其健康行為。

2. 系統因素（System Factors）

兒科與成人醫療體系存在本質上的巨大差異：

照護核心：兒科以「家庭為中心（family-focused）」，提供主動追蹤（甚至在未預約時主動致電）；成人體系則以「患者為中心（patient-focused）」，患者須自行承擔預約與追蹤責任。
資源配置：兒科診所常整合社工、心理師等跨專業團隊；成人診所的資源則較分散於體系或社區中。
門診時間：兒科看診時間較長；成人門診時間較短（部分青年患者反而偏好成人門診的簡潔高效）。
保險斷層：在美國醫療體系中，兒科保險多依附於父母或州政府 Medicaid。當患者達到 19 歲（州政府公共保險門檻）、22 歲（軍人保險 TRICARE）或 26 歲（父母商業保險上限）時，極易出現保險中斷的危險期。

Slides 延伸補充：根據 Lyons and Hillard (2019) 的保險銜接架構，19–26 歲是保險中斷的高風險期，必須提早規劃透過雇主、學生保險、醫療補助市場（Marketplace）或 TRICARE Young Adult 等管道取得保障。

3. 疾病因素（Disease Factors - yo-T2D）

yo-T2D 具備極具侵襲性的病理生理學、極高的早期併發症發生率，且在臨床與研究上長期缺乏足夠關注。

青年發病型第二型糖尿病之流行病學與病理生理學

流行病學趨勢

盛行率與發生率：美國兒科第二型糖尿病盛行率在 2001 至 2017 年間翻倍。根據 SEARCH for Diabetes in Youth 研究（Lawrence et al., JAMA 2021），2017 年美國青年 yo-T2D 發生率為每 10 萬人 67 人（0.67/1,000, 95% CI 0.63–0.70）；近期的數據顯示可能已接近每 10 萬人 124 人。
全球現象：全球 24 歲以下 yo-T2D 發生率由 1990 年的 117.2/100k 上升至 2019 年的 183.4/100k（Peng et al., 2023），在海島國家及東南亞地區尤為嚴重。
種族與性別不平等：美國數據顯示，yo-T2D 集中於醫療資源獲取困難的族群，包括美國原住民（Native American）、黑人（Black）及西班牙裔（Hispanic）青年，且女性患病比例顯著高於男性（約佔 65%–70%）。在美國原住民青年中，yo-T2D 的盛行率甚至已超越第一型糖尿病（T1D）。

侵襲性病理生理學（Aggressive Physiology）

根據 TODAY 與 RISE 研究，yo-T2D 的病理特徵為嚴重的胰島素抵抗（insulin resistance），伴隨初期胰島 β 細胞過度分泌（hypersecretion），隨後出現β 細胞功能的快速衰退（rapid beta-cell decline）。

在臨床表現上，講者於兒童醫院初診 yo-T2D 青少年時，開立 1 unit/kg/day 的高劑量胰島素極為常見。許多患者到了 20 多歲時，儘管已使用多種非胰島素降血糖藥物，仍無法脫離胰島素治療。此外，yo-T2D 具有高度家族聚集性，常受子宮內高血糖暴露（in-utero hyperglycemia）及跨世代社經弱勢影響。

TODAY 研究之長期追蹤數據

TODAY 研究自 2004 年納入 10 至 17 歲患者，比較 metformin、rosiglitazone 及生活型態干預，並持續追蹤至 2020 年（TODAY Study Group, NEJM 2021；平均追蹤 13.3 年，平均年齡 26.4 歲）：

血糖控制惡化：初診時 75% 患者的 HbA1c < 6.5%，25% 的 HbA1c 在 6.5%–<8.0%。然而隨時間推移，血糖顯著惡化；追蹤至第 12 年時，超過 45% 的患者 HbA1c ≥ 10.0%。
轉銜與惡化時間重疊：若將患者離開兒科體系轉轉至成人體系的時間點疊加至 TODAY 血糖曲線圖，可發現血糖迅速飆升且無法恢復的關鍵轉折點，正好落在醫療銜接期。
併發症爆發：至追蹤期結束時，80% 的參與者出現糖尿病併發症。在進入人生第 20–30 歲（即進入發病第 10–15 年）時，超過 50% 的患者已合併高血壓（hypertension, 累積發生率 67.5%）、腎病變（nephropathy, 累積發生率 54.8%）或神經病變（neuropathy, 累積發生率 32.4%）。

與兒童發病型第一型糖尿病（yo-T1D）及成人發病型第二型糖尿病（Adult T2D）之比較

比較 yo-T1D（Dabelea et al., JAMA 2017）：yo-T2D 患者的死亡率與併發症風險（如腎臟病變、視網膜病變、神經病變及血管僵硬度等心血管危險因子）顯著高於同齡診斷為 T1D 的患者。
比較成人 T2D（RISE Study）：yo-T2D 的 β 細胞衰退速度遠快於成人 T2D；即使校正糖尿病病程後，yo-T2D 發生神經病變、視網膜病變與周邊血管疾病的風險依然更高。

特徵	青年發病型第一型糖尿病（yo-T1D）	成人發病型第二型糖尿病（Adult T2D）	青年發病型第二型糖尿病（yo-T2D）
胰島素抵抗	低（肥胖者可能較高）	中度至重度	極度嚴重（Severe）
β 細胞功能衰退	免疫介導，快速衰退	數十年漸進式衰退	初始過度分泌，隨後快速衰退
併發症發展	漸進式（Gradual）	漸進式（Gradual）	加速爆發（Accelerated，前10年即大幅出現）
酮酸中毒（DKA）	常見（Common）	罕見（Rare）	不常見（Uncommon）
發生率（每10萬人）	約 215	約 12,500	67 – 124（屬罕見但快速增加中）

臨床案例一：兒科門診銜接準備與血糖控制目標

病例簡介

基本資料：18 歲女性，診斷 yo-T2D 2 年（16 歲確診），T1D 相關抗體陰性。
目前用藥：glargine 60 units daily、empagliflozin 25 mg daily、metformin 2000 mg daily、dulaglutide 4.5 mg weekly。
身體檢查：BP 118/65 mmHg、HR 72 bpm、BMI 29.9 kg/m²；頸部有 Grade 2 黑色棘皮症（acanthosis nigricans）。
實驗室檢查：HbA1c 6.9%、尿液微量白蛋白正常、AST 45 U/L、ALT 60 U/L、CBC 及 CMP 正常。

互動投票一：基於藥物與檢驗結果，下一步最佳處置為何？

A. HbA1c 已達標，維持現有治療不變。
B. HbA1c 已達標，在可行情況下緩慢調降（wean）胰島素。
C. HbA1c 未達標，應增加胰島素以達到 HbA1c < 6.5% 之目標。
D. HbA1c 未達標，應轉換至更強效的腸促胰素（incretin-based）療法，目標為 HbA1c < 6.5% (現場多數人選擇 D，講者亦認同)。
E. HbA1c 未達標，應加用 sulfonylurea 以控制餐後血糖。

臨床推理與治療目標

講者指出，對於 yo-T2D 患者：

血糖控制目標應設定為 HbA1c < 6.5%：由於此族群低血糖風險較低，但併發症風險極高，因此需要更嚴格的血糖控制。
降階治療（De-escalation）需極度謹慎：臨床上常見醫師看到 HbA1c < 7.0% 就急於調降藥物，但 yo-T2D 患者控制極易惡化，微小的藥物減量或一次未回診，HbA1c 即可從 6.2% 迅速飆升至 8.0%。因此必須維持警覺。

互動投票二：轉銜至成人醫療體系的最適當做法為何？

A. 立即轉診至成人診所，因為她已滿 18 歲。
B. 若尚未開始，現在即啟動銜接準備。在轉診前討論醫療銜接，包含診所期望、患者偏好與照護目標。 (正確答案)
C. 延後至 21 歲再轉銜，以減少變動劇烈年齡層的干擾。
D. 完全由患者自主決定何時準備好離開兒科診所。
E. 轉銜規劃與轉介應由基層醫療醫師（PCP）全權負責。

Slides 延伸補充：兒科銜接準備三大核心（Pediatric Preparation）：

建立流程（Develop a Process）：制定診所銜接政策並發放給家屬，與成人內分泌科及基層醫療（PCP）建立聯絡管道。
準備患者（Prepare Patients）：提供疾病衛教、生育規劃（fertility planning）、物質使用（包含告知使用胰島素時飲酒之風險）、自我管理與醫療系統導航技巧，並確保患者於離開前建立成人內科/家醫科 PCP。
執行轉診（Transfer Patients）：撰寫詳細轉診摘要信、提供充足的備藥處方（refills），並主動追蹤患者是否完成首次成人門診。

青年發病型第二型糖尿病醫療照護銜接之研究實證

講者強調，目前絕大多數糖尿病銜接研究、評估工具（如 READDY 量表）、大學支持團體與銜接門診，均是針對第一型糖尿病（yo-T1D）設計。yo-T2D 患者離開兒科後，常被混入一般成人 T2D 中，無法在系統中被識別為特殊族群。

講者統整了目前僅有的 yo-T2D 銜接研究數據：

1. SEARCH for Diabetes in Youth 研究（Agarwal et al., Diabet Med 2018）

首個專注於 yo-T2D 轉銜的評估研究（N=182），比較基線（<18 歲）與平均 7 年後追蹤（18–25 歲）之表現。
研究結果：無論是轉銜至成人科（Adult Care）或中斷照護（No Care），轉離兒科體系皆與血糖顯著惡化相關。
- 留在兒科體系：追蹤 HbA1c 平均 8.0%。
- 轉至成人科：追蹤 HbA1c 平均 9.0%（勝算比 OR = 4.5, 95% CI 1.8–11.2, p=0.0011）。
- 失聯／無照護：追蹤 HbA1c 平均 9.3%（勝算比 OR = 4.6, 95% CI 1.4–14.6, p=0.0035）。
- 超過 50% 的轉銜（52.9%）或失聯患者（53.6%）出現極差的血糖控制（HbA1c ≥ 9.0% / 75 mmol/mol）。

2. TODAY2 研究（TODAY Study Group, Diabetes Care 2020）

保險涵蓋之影響：無保險者有高達 2/3（66.7%）未能完成門診追蹤；相比之下，擁有政府保險者未追蹤率為 32%，商業保險者為 42%。在擴大 Medicaid 的州別中，患者追蹤率較高。
關鍵結論：保險覆蓋能提升門診出席率，但單靠保險涵蓋並不足以改善 HbA1c（所有保險組別的 HbA1c 均隨時間惡化，p=0.0774）。

3. 質性研究（Edmondson et al., J Adolesc Health 2024）

訪談 25 位新興成年 yo-T2D 患者（18–22 歲；18 位在兒科，7 位在成人科）。
發現：新興成年人在面對轉銜時充滿焦慮與不安，主因是在新診所重建信任與人際關係的壓力。
建議：兒科診所應提早訓練患者自行預約與自我管理；成人診所則應明確告知運作期望，並將建立信任關係列為首要任務。

4. 範疇綜述（Ude et al., BMC Public Health 2025）

分析 104 篇糖尿病銜接文獻，僅有 8% 包含 yo-T2D，且僅 2%（2 篇）專注於 yo-T2D。目前完全沒有隨機對照試驗（RCT）。
促進因素（Facilitators）：診所距離近、具針對性且符合年齡的衛教、較年長時再執行轉銜、基於網絡的計畫、多專業團隊（MDC）照護、便利的就醫管道。
障礙（Barriers）：難以與醫療團隊建立契合關係（rapport）、突兀無準備的轉銜（abrupt transition）、預約等待時間過長、搬家遷徙。

未來研究方向

未來需要釐清：何種特定干預能提升 yo-T2D 轉銜成功率？溫暖手遞手（warm handoffs）或銜接協調員是否有幫忙？新興成年人適合由 PCP 或內分泌專科主導？以及新型腸促胰素（incretin-based therapies）與 SGLT2 抑制劑（SGLT2i）將如何改變 yo-T2D 的預後？

臨床案例二：育齡女性之受孕前諮詢與懷孕期管理

病例簡介

基本資料：19 歲女性 yo-T2D 患者，與新婚丈夫一同至門診追蹤。11 歲確診，病史包含遵醫囑性佳度差與嚴重胰島素抵抗。
目前用藥：metformin ER 2000 mg daily、glargine 75 units daily、dulaglutide 1.5 mg weekly。每週漏用胰島素約 2 次。
身體檢查：BP 112/70 mmHg、HR 78 bpm、BMI 26.3 kg/m²；無症狀。
實驗室檢查：HbA1c 12.0%。

互動投票一：除了處置醫療障礙與升階糖尿病藥物外，本次看診還必須討論何種關鍵主題？

A. 衛教飲食與運動。
B. 衛教低血糖症狀與處置。
C. 衛教長期併發症風險。
D. 衛教糖尿病酮酸中毒（DKA）之預防。
E. 討論避免意外懷孕（pregnancy prevention）以及適當的備孕計畫，目標在無懷孕禁忌藥物下達到 HbA1c < 6.5%。 (正確答案，現場多數選擇 E)

受孕前諮詢（Preconception Counseling）之臨床重要性

講者強調，受孕前諮詢是 yo-T2D 照護銜接中極為核心且常被忽略的一環：

人口學特徵：yo-T2D 以女性為主（高達 65%–70%），且銜接期正好與建立伴侶關係及生育年齡高度重疊。
意外懷孕與畸形率極高：TODAY 研究子分析（Klingensmith et al., Diabetes Care 2016）顯示，在 452 位受過衛教且被警告血糖未控制不宜懷孕的 yo-T2D 年輕女性中，高達 10.2% 在研究期間懷孕，且胎兒先天性異常（congenital abnormalities）發生率高達 20%。
預防效益顯著：良好的受孕前諮詢與避孕（Wahabi et al., PLoS One 2020）可降低 70% 的重大胎兒畸形、降低 >50% 的圍產期死亡率，並減少 25% 的新生兒加護病房（NICU）入住率。

「If-Then」指導方針

對兒科過渡至成人的女性患者，諮詢不能僅停留在兒科式的「不要發生性行為」，而需進行 "If-Then" 實質指導：

告知目前使用的多種藥物（如 GLP-1 RA、SGLT2i、ACEi/ARB、Statins）具有致畸胎性，懷孕前必須停用。
If（一旦）驗孕呈陽性，Then（必須立即）致電糖尿病門診，醫療團隊將第一時間調整藥物，絕不能等待數週後的婦產科或母胎醫學（MFM）門診。

追蹤情境與懷孕初期處置

患者接受衛教後開始穩定使用口服避孕藥，但 2 週後致電診所，表示上週月經未過來，今日驗孕呈現陽性。

互動投票二：其藥物處置應如何立即調整？

A. 藥物不作變更。
B. 轉介給母胎醫學科（MFM），在 MFM 接手前不調整藥物。
C. 停用 dulaglutide，繼續使用 metformin，繼續使用基礎胰島素（basal insulin），並立即加用速效胰島素（short-acting insulin），進行快速劑量調整以儘速控制血糖。 (正確答案)
D. 停用 dulaglutide，等待 8 週胚胎超音波後再作調整。
E. 立即裝設自動胰島素給藥（AID）胰島素幫浦。

懷孕初期管理原則

器官形成（organogenesis）發生於懷孕前 8 週，通常早於婦產科首次看診時間：

停用禁忌藥物：立即停用 GLP-1 RA（dulaglutide）、SGLT2i、Statins、ACEi/ARB。
保留與轉換藥物：Metformin 可於懷孕前三個月（first trimester）繼續使用。
全面強化胰島素治療：立即導入基礎加餐後（basal-bolus）胰島素方案，並密集調整劑量。許多 yo-T2D 患者雖罹病多年，但可能缺乏使用餐後速效胰島素的經驗，需給予密切衛教。

臨床案例三：成人門診之照護重建與複雜併發症處置

病例簡介

基本資料：24 歲男性 yo-T2D 患者，至成人內分泌門診建立照護。14 歲確診，初始使用 metformin，後因血糖控制不佳加用胰島素。曾於兒童醫院及另一家成人診所追蹤，但已中斷醫療照護長達 3 年。數月前因 DKA 入院，出院後重新使用 glargine 與 aspart（固定餐前劑量）。
身體檢查：BP 142/81 mmHg、HR 111 bpm、Weight 112 kg、Height 167.6 cm、BMI 39.0 kg/m²。
實驗室檢查：HbA1c 9.4%、尿液 Albumin/Creatinine 比值高達 4623.8 mg/g（嚴重白蛋白尿）、Serum Creatinine 0.72 mg/dL（63.6 µmol/L）、T1D 抗體（GAD, IA-2, ZnT8）皆為陰性。

互動投票：在首次初診時，臨床照護應優先關注的面向為何？

A. 降低 HbA1c 至 < 6.5%。
B. 了解並解決過去 3 年導致其中斷照護的障礙（barriers to care），建立信任關係。 (正確答案)
C. 體重管理，考慮減重手術（bariatric surgery）。
D. 因高白蛋白尿轉介腎臟科（識別出低肌酸酐可能代表早期腎過濾過高 hyperfiltration）。
E. 快速安排胰島素幫浦訓練。

臨床推理：關係重於 HbA1c（Relationship > A1c Control）

講者指出，對於失聯多年、大腦前額葉仍處於發育階段的新興成年人：

首要任務是「將患者留在體系內」：如果第一次看診就給予極大壓力或開立大量複雜處方，患者很可能再次失聯。醫師有時需要「陪患者耗（wait them out）」，先透過解決就醫障礙（如保險、交通、工作時間）建立信任契合關係（rapport）。
建立信任後的進階醫療策略：
- 血糖目標：逐步爭取 HbA1c < 6.5%。
- 糖尿病腎病變處置：雖然 Creatinine 0.72 mg/dL 看似正常，但極高的尿液白蛋白尿提示存在腎臟過濾過高（hyperfiltration），需積極使用器官保護藥物（如 ACEi/ARB、SGLT2i）。
- 糖尿病科技應用：胰島素幫浦（Pumps）與連續血糖監測（CGM）目前已核准用於第二型糖尿病，是適當的治療選項。
- 代謝減重手術（Bariatric Surgery）：研究顯示，年輕時接受減重手術對於第二型糖尿病的緩解（remission）效果遠優於老年患者，應納入長期評估。

Slides 延伸補充：成人醫療體系接收新興成年人之三大步驟（Adult Care Engagement）：

建立接收流程（Develop a Process）：在成人門診為 yo-T2D 留出名額，建立明確的轉介對接機制，並與兒科診所保持聯繫。
接收患者（Receive Patients）：親切歡迎患者，詳細介紹診所運作機制（如何電話預約、拿備藥處方、使用緊急聯絡專線），評估知識盲點，並聚焦於建立關係而非單純批判 HbA1c。
持續管理與追蹤（Ongoing Management）：積極監測併發症、維持嚴格血糖控制（HbA1c < 6.5%），並配備資源處理保險與心理社會需求。

成人內分泌科與基層醫療之協同照護及未來展望

成人內分泌科 vs. 基層醫療（PCP）之角色定位

醫療體系	優勢與特點	挑戰與局限
內分泌專科（Endocrinology）	具備專業訓練、熟悉複雜藥物方案（如高劑量胰島素、腸促胰素）、配備團隊處理事前授權（Prior Authorization, PA）、熟悉 yo-T2D 之特殊侵襲性	醫療費用較高（Specialist copay）、門診名額有限、資源較不具備全人包辦性質
基層醫療（Primary Care / PCP）	地緣近、提供全人照護（超越糖尿病）、聯邦醫療中心（FQHC）可取得 340B 藥物折扣計畫、免去專科附加費	對極度嚴重之胰島素抵抗與複雜科技（幫浦/CGM）熟悉度可能較低

講者結論：照護 yo-T2D 患者絕非二選一，而是團隊合作（Team Effort）。專科醫師應確保患者同時擁有穩定的 PCP，並與 FQHC 或社區診所建立緊密合作。

對未來充滿希望的四大理由

新型突破性療法（New Treatments）：腸促胰素類藥物（GLP-1 RA、GIP/GLP-1 雙重促效劑等）能完美對抗 yo-T2D 的嚴重胰島素抵抗與體重問題，將徹底改變此疾病的治療格局。
糖尿病科技（Technology）：CGM 與自動胰島素給藥幫浦在 T2D 的獲批應用，提供了強大的實時回饋與監測工具。
資訊與社群資源（Education & Resources）：雖然網路與社群媒體（如 TikTok、網路論壇）充斥錯假訊息，但同時也賦予年輕患者自我教育與尋求同儕支持的平台。
醫學界意識提升（Increased Awareness）：學會與國際會議開始將 yo-T2D 視為獨立且嚴重的特殊疾病，並重視醫療照護銜接的臨床政策。

核心學習要點

疾病本質不同：yo-T2D 在病理生理上根本不同於 T1D 及成人發病型 T2D，其臨床病程更具侵襲性，併發症爆發更早且更嚴重。
銜接期為高風險風暴：醫療銜接期融合了生理變化、社會角色轉變與醫療體系中斷，是血糖急劇惡化與併發症進展的高危險期。
受孕前諮詢始於青春期：對所有 yo-T2D 女性患者，應自青春期起定期進行受孕前諮詢與避孕衛教，並制定明確的懷孕緊急應變流程（If-Then counseling）。
成人初診首重關係：在成人體系接收新興成年患者時，「建立信任關係與排除就醫障礙」優先於「急於修正 HbA1c」。
善用臨床銜接資源：可參考 GotTransition.org 以及美國內分泌學會（Endocrine Society）官網之 Transitions of Care 專區資源。

現場問答

問題一：在大專院校或成人醫療體系中，如何將心理健康（Mental Health）與社會工作（Social Work）資源納入標準照護？

講者回答：理想狀況下，我希望每一位 yo-T2D 患者都能定期看社工與心理師。但在成人體系中，我們不能因為缺乏這些 embedded（內建）資源就害怕收治這些患者。臨床上的實用替代方案是：為患者建立備用計畫（backup plan）。例如，若擔心患者因工作失去政府保險、面臨住房不穩定或缺乏交通工具，應積極協助其將 PCP 建立在聯邦合格健康中心（FQHC）。FQHC 通常具備較完善的社會資源與藥物補助，能在患者突然失去保險或交通工具時提供即時救援。

問題二：社區衛生工作者（Community Health Workers）與 16 歲啟動雙專科銜接模式之效益為何？

聽眾補充（田納西大學／賓州大學團隊經驗）：部分中心擁有資助計畫，可派遣社區衛生工作者進行居家探訪（home visits）；並由兒科/成人雙專科（Med-Peds）內分泌醫師自患者 16 歲起開始建立信任關係，於 18–20 歲時順利轉銜至同一醫療系統的成人部門。 講者回答：這種雙專科（Med-Peds）或跨科聯合門診模式非常出色（講者本人在科羅拉多大學亦同時在兒科與成人科看診，能親自將患者從兒科帶至成人科）。然而，許多患者居住於偏遠地區（例如在科羅拉多州，有些患者需開車 6 小時來看診），因此除了大型醫學中心的理想銜接模式外，我們也必須積極推廣社區資源與培訓一般內分泌醫師，才能在患者所在的地區「接住他們」。

問題三：如何針對異質性高的青年發病型第二型糖尿病患者，進行個別化的銜接時機（Transition Timing）規劃？

提問人：Lina Mamaly, MD（Nationwide Children's Hospital, Columbus） 講者回答：我完全同意應該實施個別化的延後或提早轉銜（individualized transition plans），不應死板地以 18 歲作為強制切點：

提早轉銜（Early Transition）：例如一位 19 歲已婚且積極準備懷孕的女性，成人醫療體系與婦產科的資源可能比兒童醫院更能滿足其需求。
延後轉銜（Delayed Transition）：例如合併智能障礙（intellectual disability）或擁有多科複雜兒科慢性病的青年，繼續留在兒童醫院接受多專科照顧往往更為安全。臨床上給予醫師與患者一個「彈性年齡區間（例如 18–25 歲）」是最適當的做法。