偶發性嗜鉻細胞瘤與副神經節瘤的終身監測：重新思考風險（Lifelong Surveillance in Sporadic PPGLs: Rethinking Risk）

• 會議／場次： ENDO 2026／SY07
• 短講： SY07-02｜Lifelong Surveillance in Sporadic PPGLs: Rethinking Risk
• 講者： Laurence Amar, MD, PhD

主講人：Laurence Amar, MD, PhD（法國巴黎 Georges Pompidou 歐洲醫院）
會議名稱：ENDO 2026（Session SY07: Short- and Long-Term Outcomes in Pheochromocytoma and Paraganglioma）

整理稿

前言與臨床痛點：術後腫瘤復發與轉移的不確定性

對照本章 Slides 3–5

當臨床醫師為嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma, PCC）或副神經節瘤（paraganglioma, PGL），統稱為 PPGL 的患者完成手術切除後，目前尚無法在術後早期確知該患者未來是否會發生轉移或復發。這幾乎是每一位患者在術後都會詢問的核心問題，但臨床上缺乏絕對的預測指標。

在過去的臨床實踐中，醫師常告訴患者腫瘤為「良性」（benign），導致患者停止追蹤；多年後（例如 5 年後）患者卻因出現遠端轉移而重新就診，造成嚴重的臨床遺憾。當前醫學界已不再將其簡單歸類為良性，但依然面臨無法精準回答個別患者復發風險的困境。

組織病理学單獨無法區分轉移性與非轉移性 PPGL，因此術後追蹤必須由「風險分層」（risk-driven）而非「確定性」（certainty）所主導。PPGL 術後復發的型態主要分為四類：

1. 局部復發（Local recurrence）：即使初次手術達到完整切除（complete resection），仍可能在原手術床發生局部復發。
2. 新發原發腫瘤（New primary tumors）：即異時性（metachronous）新腫瘤，主要見於遺傳性病例，在偶發性（sporadic）病例中極為罕見。遺傳性疾病亦易誘發額外的副神經節瘤，需將監測範圍擴展至索引腫瘤（index tumour）之外。
3. 轉移性疾病（Metastatic disease）：可在初始手術後數年甚至數十年（years to decades）出現。
4. 心血管風險（Cardiovascular risk）：患者過去承受長達數年或數十年的兒茶酚胺（catecholamine）暴露，會留下長期的心血管足跡。

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指引演變與追蹤時限的爭議

對照本章 Slides 5–9

各大國際學會對 PPGL 術後追蹤時限的建議歷經了多次修訂：

• Endocrine Society Guidelines (2014)：建議對所有接受手術切除的 PPGL 患者進行終身每年一次（lifelong annual）的生物化學追蹤（Lenders et al., JCEM 2014）。
• European Society of Endocrinology (ESE) / ENSAT Guidelines (2016)：對高風險患者（包括帶有遺傳基因突變、副神經節瘤、腫瘤體積過大、發病年齡輕者），明確建議需終身追蹤。然而，對於不具備上述高風險特徵者（例如小體積偶發性嗜鉻細胞瘤且發病年齡較大者），回顧文獻與 ENSAT 資料庫後發現缺乏足夠數據支持超過 10 年的追蹤是否具備臨床效益，故建議追蹤至多 10 年（Plouin, Amar, Dekkers et al., Eur J Endocrinol 2016）。
• European Society of Hypertension (ESH) Guidelines (2020)：再次證實此數據缺口（Lenders, Kerstens, Amar et al., J Hypertens 2020）。指引並非強制規定在 10 年時停止追蹤，而是強調目前缺乏 10 年以上的追蹤效益數據。
• 當前更新進展：目前 Endocrine Society 正重新修訂 PPGL 臨床指引（包含正在進行中的 Delphi 共識），預計於次年公布新版建議。

綜合主要國際指引之演變：

發布指引／年份	低風險偶發性 PPGL 追蹤建議	高風險 / 遺傳性 PPGL 追蹤建議
Endocrine Society (2014)	終身每年生物化學追蹤	終身每年生物化學追蹤
ESE / ENSAT (2016)	最多追蹤 10 年（10 年以上效益未知）	終身追蹤（青年、大腫瘤、遺傳、PGL）
ESH (2020)	最多追蹤 10 年（10 年以上效益未知）	終身追蹤（青年、大腫瘤、遺傳、PGL）
最新指引（更新中）	透過 Delphi 共識重新評估風險分層與退場機制	維持終身風險導向監測

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風險分層與分子生物學標記

對照本章 Slides 9–13

臨床與生化高風險因子

目前已知預示嚴重預後的因子包括：

1. 胚系突變（Germline mutations）：如 SDHB、FH、SLC25A11、MAX 等突變。Torresan et al. Cancers 2023 數據顯示，遺傳性與偶發性 PPGL 患者的無轉移生存率（metastasis-free survival, MFS）呈現顯著相異的分歧（$p < 0.0001$）。
2. 生化分泌型態（Biochemical signature）：血清或尿液 3-methoxytyramine 升高，或呈單純去甲腎上腺素型（noradrenergic profile）。
3. 解剖位置與體積：交感神經副神經節瘤（sympathetic PGL，頭頸部以外）以及初始診斷時腫瘤體積較大者。
4. AJCC 癌症分期（第 8 版）：T1 為腫瘤 $\le 5\text{ cm}$；T2 為腫瘤 $> 5\text{ cm}$ 或任何體積之交感神經 PGL；第 III 期（T3 N0 M0 或任何 T 伴隨 N1 M0，存在局部侵犯或區域淋巴結轉移）與第 IV 期（M1 遠端轉移）具備極高的復發與轉移風險。但在 PPGL 領域中，若患者未接受淋巴結清掃手術，臨床上極難判斷未切除組織為新發腫瘤抑或淋巴結轉移。

體細胞突變（Somatic alterations）與基因組學

• TERT 與 ATRX 突變（Job et al., Clin Cancer Res 2019）：

  • TERT 基因改變包含啟動子突變（promoter mutation）、超甲基化（hypermethylation）或拷貝數增加（copy-number gain），導致端粒酶活化（telomerase activation）。
  • ATRX 基因突變為功能喪失型突變（loss-of-function mutation），可透過免疫組織化學染色（IHC）檢測核染色缺失，其機制為端粒替代延長（alternative lengthening of telomeres, ALT）。
  • 這兩種體細胞突變在 SDHB 與 FH 突變型轉移性腫瘤中更為常見。兩者呈互斥性（腫瘤僅具備兩者之一），均為不良預後的獨立危險因子。其風險比（Hazard Ratio, HR）分別為：
    • TERT 端粒酶活化之無轉移生存率 HR：48.2（$p < 0.0001$）
    • ATRX 突變之無轉移生存率 HR：33.1（$p < 0.0001$）

• 整合基因組學景觀（Nat Commun 2023, 261 例 PPGL 腫瘤研究）： 該研究分析了 261 例 PPGL 的分子分型與臨床預後。數據顯示，包含 ATRX/TERT 改變的腫瘤幾乎完全集中於高侵襲性／轉移性（aggressive/metastatic）患者群中，證實體細胞分子標記可用於精準預後分層。

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偶發性 PPGL 的復發風險：文獻數據比較

對照本章 Slides 13–19

對於偶發性（sporadic）PPGL 患者，其長期復發風險在現有文獻中報告差異顯著（總體範圍約為 3% 至 10% 或更高的特定子人群）：

1. Araujo et al.（Front Endocrinol）： 研究包含 303 例 PPGL 患者（288 例嗜鉻細胞瘤，15 例交感神經副神經節瘤），中位追蹤時間為 5 年。
   • 偶發組總復發率為 8.0%（24/303）。
   • 局部復發率：2.3%。
   • 轉移性疾病率：7.0%。
2. Holscher et al. Meta-analysis（JCEM 2021）： 納入 13 項研究、共 430 例接受根治性手術的患者。
   • 平均追蹤時間為 77 個月（約 6.4 年），平均復發時間為 49 個月。
   • 統合復發率僅 3.0%（95% CI: 2–6%）。講者指出該分析因追蹤時間較短，故顯示極低的復發率。
3. Torresan et al.（Cancers 2023）： 追蹤長達 30 年的 170 例手術切除嗜鉻細胞瘤／交感神經副神經節瘤患者。
   • 偶發性病例的總復發率為 9.5%。
   • 關鍵發現：在所有發生復發的患者中，有 25% 的復發是在追蹤滿 10 年之後才被診斷。
4. 偶發性頭頸部副神經節瘤（HNPGL）（Richter et al., EJE 2024）： 分析 214 例 HNPGL 患者（含 86 例偶發性病例）。
   • 偶發性 HNPGL 的復發率高達 40.0%（21 例新腫瘤，8 例轉移，轉移率 9.3%）。
   • 88% 的偶發性復發發生在 15 年以內。
   • 高風險因子包括：診斷年齡較大、原發腫瘤體積較大（如 $> 6.6\text{ cm}$）、未接受完全切除（partial resection）以及生化指標陽性（如 3-methoxytyramine 升高）。
5. Parisien-La Salle et al. / Lacroix & Bourdeau 團隊（Cancers 2022）： 分析 309 例接受手術的 PPGL 患者（嗜鉻細胞瘤復發率 11.3%，頭頸部 PGL 14.6%，胸腹部 PGL 15%）。
   • 偶發性 PPGL 的復發率為 9.6%。
   • 平均復發時間為 124.5 個月（即約 10.4 年），證實許多復發會在 15 年後出現。

跨研究復發風險與特徵對比表：

研究來源	納入群體／腫瘤型態	追蹤時間	總復發率	轉移／局部復發特徵與關鍵發現
Araujo et al.	303 例 PPGL（288 例 PCC, 15 例 sPGL）	中位 5 年	8.0%	局部復發 2.3%，轉移性 7.0%
Holscher et al. (2021)	13 項研究，430 例根治術後患者	平均 77 個月	3.0%	統合復發率 3%（95% CI: 2–6%），平均復發時間 49 個月
Torresan et al. (2023)	170 例手術切除 PCC/sPGL	長達 30 年	9.5%	25% 的復發發生於追蹤滿 10 年之後
Richter et al. (2024)	214 例 HNPGL（86 例偶發性）	最長 15 年+	40.0%	轉移率 9.3%；88% 復發發生於 15 年內；大腫瘤、不完全切除、高齡高危
Parisien-La Salle et al. (2022)	309 例 PPGL（PCC、HNPGL、TAPGL）	長期追蹤	9.6%	平均復發時間 124.5 個月（約 10.4 年）；15 年後仍有復發案例

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重新思考風險：低風險患者是否能夠終止追蹤？

對照本章 Slides 19–23

大腸癌與乳癌的對比標竿

在常見惡性腫瘤（如大腸癌或乳癌）的手術後追蹤中，當每年復發風險降至 $< 1\% / \text{年}$ 時，臨床上通常會告知患者已痊癒並終止例行追蹤。在偶發性 PPGL 中，整體年復發率其實長期低於 1%/年。因此，臨床上必須討論：我們是否真的需要對所有偶發性患者進行終身追蹤？何時可以安全降階（de-escalate）？

Park et al. (J Intern Med 2026) 提出的風險分層降階模型

Park et al. 分析了 703 例偶發性 PPGL 患者，整體復發率為 7.1%（50/703）。其中，在追蹤 10 年後出現復發者佔整體復發的近四分之一（5 年內占 30%，5–10 年占 24%，10–15 年占 36%）。

然而，該研究進一步進行子人群過濾： 在無基因突變且達到 R0 完全切除的偶發性 PPGL 患者中（$N = 446$），若排除以下高風險特徵：

1. 診斷年齡 $< 40$ 歲（排除 97 例）
2. 腫瘤直徑 $\ge 6\text{ cm}$（排除 106 例）
3. 病理 PASS 分數 $\ge 4$ 或 GAPP 分數 $\ge 3$（排除 69 例）

剩餘的低風險亞組（$N = 114$，占 $25.5\%$），在超過 10 年的追蹤中，復發率為 0%（0/114）。講者認為，這項數據提供強烈依據，支持在此類低風險偶發性患者中，於追蹤 10 年後考慮停止追蹤。

根據 Park et al. J Intern Med 2026 與草案建議，不同風險分層之處置原則如下：

• 低風險亞組（無突變、R0 切除、年齡 $\ge 40$ 歲、腫瘤 $< 6\text{ cm}$、PASS $< 4$ / GAPP $< 3$）：可考慮於 10 年後終止追蹤。
• 高齡無復發者：$> 70$ 歲且無復發者，可降階至每 5 年一次，並於 80 歲後終止追蹤。
• 高風險者（帶有 SDHB/FH/MAX 突變、PGL、腫瘤過大或青年發病者）：維持終身監測。

復發時間與預後的矛盾（Timing vs. Prognosis Paradox）

文獻顯示，具備「良好表型」（如純腎上腺素型分泌 adrenergic phenotype、嗜鉻細胞瘤）的患者，雖然整體復發率極低，但一旦發生復發，其復發時間往往非常延後：

• 腎上腺素型腫瘤：高達 25% 的轉移出現在 15 年之後。
• 嗜鉻細胞瘤：高達 19% 的轉移出現在 15 年之後。

這引發了一個關鍵的臨床倫理與效益問題：對於初次手術 15–20 年後才發現的微小復發或轉移，提前診斷是否能改善患者的總體生存率與生活品質？

臨床真實病例分享（Case 1）

• 病史：一名男性於 35 歲時（2012 年）因嗜鉻細胞瘤接受手術，腫瘤直徑 $5\text{ cm}$，術前 metanephrine 升高 15 倍、normetanephrine 升高 20 倍。術後呈偶發性表型，無其他病灶，完成完整切除。
• 術後追蹤：每年定期複查血清 metanephrines。2019 年（術後 7 年）進行電腦斷層（CT）與 $^{18}\text{F-FDOPA PET}$ 均呈陰性。
• 診斷轉折：2026 年 4 月（術後 14 年，患者現年 47 歲），血清 metanephrines 依然完全正常。但在例行 $^{18}\text{F-FDOPA PET}$ 檢查中，意外發現一個陽性亮點，經 CT 證實為單一 4 mm 的骨轉移病灶（後續以 $^{68}\text{Ga-DOTATOC PET}$ 再次證實）。
• 患者反應與臨床反思：患者得知診斷後極度恐懼與焦慮，詢問是否需要告知家人、辭去工作或改變生活計畫。講者極力安撫患者，因為在未來多年內該微小病灶可能不會產生任何臨床症狀或惡化。講者提出反思：在初始手術 14 年後，為患者診斷出一個無症狀的 4 mm 骨轉移，究竟是在幫助患者，還是在對其造成心理與醫療上的傷害？

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長期心血管併發症與死亡風險

對照本章 Slides 23–25

講者強調，在追蹤偶發性 PPGL 患者時，心血管併發症的風險往往高於腫瘤復發的風險。患者即使腫瘤已被切除，過去高濃度兒茶酚胺的暴露仍會造成持久的心血管足跡。

根據 Clinical Endocrinology 2025 年發布的 602 例成功接受 PPGL 手術患者的長期追蹤數據：

• 長遠心血管併發症發生率：高達 12.6%（76/602）。
• 併發症光譜（$n = 76$）：
  • 冠狀動脈疾病（Coronary artery disease, CAD）：36.8%
  • 心律不整（Arrhythmia）：30.3%
  • 中風（Stroke）：23.0%
  • 心肌梗塞（Myocardial infarction, MI）：3.5%
  • 肺栓塞／深層靜脈血栓（PE/DVT）：2.6%
  • 心臟衰竭（Heart failure）：1.3%

術前兒茶酚胺顯著升高（如尿液 VMA/MN/NMN 高於正常上限）、術後早期出現心血管事件或持續性高血壓，均為長期心血管併發症的顯著預測因子。

臨床管理建議

1. 術後 6 個月內應重新評估心血管風險分數（cardiovascular risk score assessment）。
2. 進行 24 小時連續動態血壓監測（ABPM），特別確認夜間血壓下降型態（night dip profile）是否恢復。
3. 嚴格控制血糖、血脂（LDL）與戒菸，切勿以為切除腫瘤後高血壓或糖尿病就已自動痊癒。講者補充說明，以法國為例，高血壓患者中僅有 25% 達到良好控制，臨床醫師在心血管預防處置上仍有巨大改善空間。

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術後追蹤流程與影像學之爭議

對照本章 Slides 25–29

標準術後追蹤路徑

1. 術後生化治癒確認（$\le 8$ 週）：檢測血漿或尿液 metanephrine 與 normetanephrine（若條件允許加測 3-methoxytyramine），確認達成生化治癒（biochemical cure）。
2. 術後基準影像（$\le 6$ 個月）：進行腹部／盆腔 CT 或 MRI。雖然先前指引認為生化正常者無需做 CT，但講者與多數專家建議仍應在 6 個月時完成一次基準影像，目的並非尋找新病灶，而是建立 R0 切除的放射學 baseline，以便未來 5–10 年若發生變化時有對照依據。
3. 年度例行追蹤：每年進行臨床評估與生化檢測。
4. 無功能性／頭頸部 PGL 之特殊標記：無法單靠 metanephrines 監測。若術前 3-methoxytyramine 或嗜鉻粒蛋白 A（Chromogranin A, CgA）升高，則 CgA 可作為極佳的追蹤生物標記；影像學（頭頸部 MRI 或 PET/CT）建議每 2 年進行一次。

根據 Delphi 共識草案之術後處置流程：

• $\le 8$ 週：血漿／尿液 metanephrines（+ 3-methoxytyramine），確認生化治癒。
• $\le 6$ 個月：全腹／盆腔 CT 或 MRI（建立 R0 基準）；完成心血管風險評估（ABPM、LDL、血糖、戒菸）。
• 每年例行：臨床評估 + 生化檢測（若初始呈陽性）。
• 長期追蹤：低風險偶發性可於 10 年時考慮降階／終止；高風險／遺傳性／高齡者依風險進行影像學（1–5 年）或終身監測。

功能性核醫影像（PET/CT）的定位與案例分享（Case 2）

目前指引並未強制推薦對所有偶發性患者定期做 PET/CT。然而講者的團隊在臨床實踐中，對於部分患者會每 5 至 7 年安排一次 PET/CT 掃描。

• 病例分享（Case 2）：一名 12 歲男孩，因頭痛與心悸診斷為嗜鉻細胞瘤，生化顯示 normetanephrine 升高，基因檢測證實帶有 SDHB 突變。患者在 15 至 20 歲期間失聯（lost to follow-up）。20 歲時重新回到成人科門診，當時血清 metanephrines 完全正常，CT 掃描亦未見異常病灶。然而，醫療團隊為其安排了例行 PET/CT 掃描，結果於骨骼系統發現明確的微小轉移病灶（CT 事後比對僅能隱約看到極小點）。該病患隨即接受了針對性的轉移治療。講者指出，若當時僅依賴生化與傳統 CT，將會完全漏診該復發。
• 臨床權衡：在實施追蹤時，必須同時考量放射線暴露（radiation burden）、醫療費用以及對患者生活品質與焦慮感的影響。

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結論

對照本章 Slides 29–31

1. 實施風險導向追蹤（Risk-adapted surveillance）：追蹤應針對患者的個體化風險進行調整，而非一律實施單一模式的終身監測。
2. 偶發性 PPGL 總體復發率低：統合分析顯示約 3%，長期隊列約 9–10%；但約有四分之一的復發發生在 10 年之後。
3. 低風險「良好表型」可考慮終止追蹤：對於小型、純腎上腺素型、腎上腺原發、R0 切除且無基因突變的偶發性嗜鉻細胞瘤患者，復發率極低，可於追蹤 10 年後考慮停止追蹤。
4. 重視長期心血管監測：約八分之一（12.6%）的患者在術後會發生長期心血管併發症，其危害不亞於腫瘤復發。
5. 期待最新指引：目前國際專家組正透過 Delphi 共識修訂最新 PPGL 追蹤指引，將對「何人追蹤、如何追蹤、追蹤多久」提出更精確的規範。

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現場問答

對照本章 Slides 31–37

Q1：WHO 腫瘤分類將所有 PPGL 歸類為具潛在惡性，臨床上該如何平衡「歸類者」（Lumper）與「分拆者」（Splitter）的觀點？生物學與精準分型該如何落實？

• 臨床情境與問題：現場學者指出，世界衛生組織（WHO）近期將所有 PPGL 統一歸類為具轉移潛能的腫瘤（Lumper 觀點）。但臨床經驗顯示，腫瘤生物學行為極度分化：有些嗜鉻細胞瘤幾乎不分泌生化激素卻呈典型表現，有些副神經節瘤完全無分泌且無需使用 $\alpha$-blockers，有些則極為棘手。若將所有腫瘤一視同仁，會忽略其潛在生物學差異。學者詢問講者在哲學與臨床立場上如何看待未來的指引走向？
• 講者回答：講者完全同意必須進行更精準的腫瘤亞型分類（better subtyping and classifications）。在大型專科或轉診中心，醫師往往會看到許多罕見且極端的個案（轉診偏差）。但指引的制定必須兼顧廣大的基層與一般偶發性患者，避免讓復發風險極低者承擔過度的追蹤負擔與焦慮。在法國，目前推行一項臨床協定：在患者術後 3 個月內，對腫瘤組織進行完整的基因組學與分子表型評估，以建立精確的腫瘤分型。講者強調，雖然需要對低風險患者降階，但告知患者腫瘤是「良性」絕對是一個錯誤的作法。

Q2：專家共識（Delphi Process）是否過度受罕見極端案例恐懼所驅動？指引是否應完全由數據驅動（Data-driven）？

• 臨床情境與問題：來自密西根的學者表示，PPGL 領域的醫師與患者常因少數罕見的延遲復發案例而高度焦慮。學者質疑使用專家 Delphi 共識來制定指引可能流於「專家個人經驗與恐懼」，主張指引應完全建立在嚴謹的數據與文獻基礎上。
• 講者回答：目前的指引編寫小組正在對現存文獻進行極為龐大的系統性回顧與數據分析。然而，由於 PPGL 屬於罕見疾病，醫學界不可能進行比較不同追蹤策略的隨機對照試驗（RCT）。隨著全球多中心大型隊列資料庫的建立，未來的數據支持度會更加堅實。腫瘤科醫師常對 PPGL 領域長達數十年的密集追蹤感到不可思議（因為常見癌症多在 5 年時宣布治癒）。PPGL 患者常經歷多年的延誤診斷才確診，心理上極度缺乏安全感，醫師必須在數據、患者生活品質、放射線暴露與環境資源之間取得適當平衡。

Q3：對於在 10 年時終止追蹤，目前討論中的年齡與腫瘤體積 Cut-off 值為何？

• 臨床情境與問題：來自巴爾的摩的學者詢問，指引小組目前是否有具體的年齡與腫瘤體積切點建議？
• 講者回答：切點目前仍處於指引委員會的深入討論中。文獻中曾有學者提出以 35 歲或 40 歲作為年齡切點（講者個人認為 35–40 歲對於終止追蹤而言過於年輕）；腫瘤體積方面，文獻討論過 $3\text{ cm}$、$5\text{ cm}$ 或 $6\text{ cm}$。雖然有數據顯示腫瘤 $> 15\text{ cm}$ 時復發率極高，但 $15\text{ cm}$ 在臨床實踐中並不具備實際的篩選意義。

Q4：對於初始判定為偶發性的延遲復發患者，是否需要重新進行基因檢測？臨床上如何處理意義不明的變異（VUS）？

• 臨床情境與問題：來自以色列的學者提出兩個問題：
  1. 對於 Case 1（35 歲診斷偶發性，14 年後出現骨轉移），在發現轉移時是否重新進行了胚系基因檢測？對於年輕發病者，是否建議每隔 5–10 年重新做一次基因定序？
  2. 若在 PPGL 患者中檢測出與 PPGL 相關的「未定意義變異」（Variant of Uncertain Significance, VUS），講者在個人臨床實踐中如何處置？
• 講者回答：
  1. 基因重新檢測：對於 Case 1 患者，講者第一時間向遺傳實驗室確認了該腫瘤的完整基因定序結果。講者強調，如果患者多年前接受的是舊式的 Sanger 序列分析（Sanger sequencing），當患者出現復發或轉移時，絕對有必要使用次世代定序（NGS）重新進行基因檢測。
  2. VUS 的處置策略：面對 VUS，講者的中心會針對患者的腫瘤組織進行功能性表型分析（functional phenotype analysis），評估該基因變異是否在腫瘤組織中展現出相應的致病性功能改變，並結合臨床表型進行逐案（case-by-case basis）綜合研判。