# MC01-ANN-MCCORMACK：發炎性拉特克氏囊腫與嚴重低血鈉症（Inflamed Rathke Cleft Cyst and Severe Hyponatremia） - **會議／場次：** ENDO 2026／MC01 - **短講：** MC01-ANN-MCCORMACK｜Inflamed Rathke cleft cyst and severe hyponatremia - **講者：** Ann McCormack, MD, PhD ## 整理稿 ### 病例介紹：遠端地區 51 歲男性患者之初次表現與診斷 本案例為一名 51 歲男性患者，於 2023 年 9 月求診於澳洲遠北部地區 Cairns Hospital 急診室（Cairns Hospital Emergency Department）。 * **主訴與臨床病史**：患者於求診前經歷了長達兩週的嚴重頭痛，隨後出現急性嘔吐與腹瀉，並伴隨單次暈厥（syncope）與低血壓發作。 * **既往病史**：包含脂肪肝炎（steatohepatitis）、痛風（gout）及阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea, OSA）。 * **理學檢查**：無任何明顯 Underlying 內分泌疾病之臨床表徵。 **初始內分泌與實驗室評估（2023 年 9 月 9 日）：** * **血鈉（Serum Na）**：**114 mmol/L**，呈現極度嚴重的低血鈉症。 * **晨間皮質醇（AM Cortisol）**：**117 nmol/L**（4.2 µg/dL），呈現皮質醇低下狀態（hypocortisolemic）。 * **促腎上腺皮質激素（ACTH）**：**20 ng/L**（參考範圍 10–50 ng/L），相較於極低的皮質醇，呈現不適當的正常偏低值。 * **促甲狀腺激素（TSH）**：**0.05 mU/L**；**遊離甲狀腺素（Free T4）**：**10.1 pmol/L**（參考範圍 11.5–22.7 pmol/L），提示中樞性甲狀腺功能低下（central hypothyroidism）。 * **黃體化激素（LH）**：**0.2 U/L**；**卵泡刺激素（FSH）**：**1.3 U/L**；**睪固酮（Testosterone）**：**0.3 nmol/L**（參考範圍 9–35 nmol/L），提示中樞性性腺功能低下（central hypogonadism）。 * **泌乳素（Prolactin）**：**82 mU/L**（參考範圍 55–300 mU/L），處於正常範圍。 * **類胰島素生長因子-1（IGF-1）**：**43 nmol/L**（參考範圍 8.6–29 nmol/L），在該次單一檢驗中呈現輕度升高。 醫療團隊適切地診斷該患者為**腎上腺危機（adrenal crisis）**併發新發作之**中樞性垂體功能低下（hypopituitarism）**。團隊隨即實施嚴密的血鈉管理，並開始給予高劑量靜脈注射 hydrocortisone 治療。 --- ### 神經影像學評估與多學科專家面板討論 患者於初次發病時接受了頭部磁共振造影（MRI）檢查。神經放射科專家 Dr. Ian Mark 針對該次未施打對比劑之影像進行了詳細分析： * **未施打對比劑 T1 加權影像（Pre-contrast T1 Coronal & Sagittal）**：垂體腺體體積明顯增大，在大體高度以及上緣部分均可見鞍上延伸（suprasellar extension）。 * **與視交叉之解剖關係**：病灶頂端極為接近視交叉（optic chiasm），但病灶與視交叉之間似乎仍有一層極薄的腦脊髓液（cerebrospinal fluid, CSF）緩衝區。 **專家面板討論：囊性垂體病灶的影像鑑別診斷特徵** Ann McCormack 醫師向專家面板提出討論：當面對囊性垂體病灶時，有哪些影像特徵有助於臨床鑑別診斷？ 1. **Ashley Grossman 醫師**：過去外科醫師常強調，若囊腫中央出現「珍珠狀結節」（pearl / intracystic nodule），應優先考慮 Rathke 氏囊腫（Rathke's cleft cyst, RCC）。此外，病灶屬於偏心性（eccentric）或中線位置（central），亦有助於區分囊性腺瘤（cystic adenoma）與中央型的 RCC。 2. **Susan Samson 醫師**：解剖位置以及能否觀察到被擠壓的正常垂體組織，是極關鍵的鑑別點。 3. **Ian Mark 醫師（神經放射科）**：引用神經放射學文獻中的診斷決策樹（*Park M et al. Am J Neuroradiol 2015*）： * **核心簡化原則**：若囊腫內伴隨 **T2 低訊號結節（T2 dark nodule）**，診斷高度指向 Rathke 氏囊腫。 * **指向腺瘤的特徵**：若存在任何複雜的層次結構，例如隔膜（septations）、周圍 T2 低訊號環（T2 dark rim）、或是液-液平面（fluid-fluid level），則診斷大幅偏向垂體腺瘤。 * **T2 完全低訊號（T2 Dark Spectrum）**：傳統教學關注 T2 低訊號結節，但近年臨床觀察到越來越多案例是整個囊腫病灶均填滿 T2 低訊號（極度漆黑）。這種全低訊號表現可視為 T2 低訊號結節特徵的延續，亦屬於 RCC 的影像光譜。由於在 T2 序列上看不到亮區，極易被誤認為非囊性病灶。 --- ### 臨床病程演變：低血鈉轉變為尿崩症與「表觀緩解」 在初次住院的第 5 天，患者出現了明顯的多尿症狀（florid polyuria），其血鈉濃度自嚴重的 114 mmol/L 急速攀升至 **150 mmol/L**。團隊隨即給予 desmopressin 處置。 出院後（2023 年 10 月 5 日），團隊為其安排了高滲透壓鹽水試驗（hypertonic saline test）以進一步評估水份代謝： * 試驗期間血鈉最高僅達到 148 mmol/L。 * 血漿滲透壓（Serum osmolality）為 304 mOsm/kg（Slide 8 標示為 304 mmol/kg）。 * 尿液滲透壓（Urine osmolality）為 337 mOsm/kg。 * 最高 Copeptin 數值僅為 **2.4 pmol/L**。 * 團隊據此確立了**精氨酸血管壓素缺乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D）**的診斷。 **病程的轉折：** 出乎意料的是，醫療團隊在後續隨訪中發現，患者在初次發病後約 4 個月（2024 年 1 月），其視丘下部-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis）出現了「表觀上的完全恢復」，同時 AVP-D 也完全緩解。因此，團隊在 2024 年 1 月為其停用了 hydrocortisone 以及 desmopressin。 停藥後，患者維持了約 6 個月良好的健康狀態，無任何頭痛，自覺狀況良好。 --- ### 疾病復發：悉尼 St Vincent's Hospital 之二次表現與跨期影像演變 2024 年 6 月，患者前往悉尼，並因突發症狀前往 Ann McCormack 醫師任職的 St Vincent's Hospital 急診室求診。 * **復發症狀**：再次出現急性發作之頭痛（持續約 5 週）、嘔吐與姿位性低血壓。 * **實驗室檢查（2024 年 6 月 25 日）**： * **血鈉（Serum Na）**：**119 mmol/L**（再次出現極度嚴重之低血鈉）。 * **血漿滲透壓**：248 mOsm/kg；**尿液鈉濃度**：149 mmol/L；**尿液滲透壓**：675 mOsm/kg。 * **晨間皮質醇**：**174 nmol/L**（6.3 µg/dL）（參考範圍 150–520 nmol/L），相較於嚴重的低血鈉與低血壓狀態，呈現不適當的低值。 * **TSH**：0.02 mIU/L（參考範圍 0.4–4.8 mIU/L）；**Free T4**：**8.7 pmol/L**（參考範圍 8–16 pmol/L），再次提示中樞性甲狀腺功能低下趨勢。 * **LH**：0.9 IU/L；**FSH**：2.5 IU/L；**睪固酮**：**<0.5 nmol/L**（參考範圍 6–22 nmol/L）。 * **Prolactin**：202 mIU/L（參考範圍 50–300 mIU/L）；**IGF-1**：13 nmol/L（參考範圍 10–30 nmol/L），本次 IGF-1 恢復正常。 * 垂體炎（hypophysitis）相關篩檢（ANA、ANCA、ACE、免疫球蛋白亞群、流式細胞儀）均未見異常。 **追蹤 MRI 影像演變（2023 年 9 月 vs 2023 年 12 月 vs 2024 年 6 月）：** Dr. Ian Mark 針對跨期影像進行對比分析： 1. **T1 訊號改變**：在未施打對比劑的 T1 加權影像上，病灶在 2023 年 12 月（當時患者臨床無頭痛）變得明顯較亮（T1 高訊號）。在鞍區出現 T1 高訊號，放射科主要考慮**血液成分（blood products）**或**高蛋白質內容物（protein）**，兩者在影像上難以完全區分。 2. **骨質結構**：在矢狀面上，蝶鞍骨質並未出現顯著擴張，這項陰性特徵強化了 RCC 而非囊性腺瘤的診斷。 3. **垂體後葉高訊號（Posterior Pituitary Bright Spot）與垂體柄（Stalk）**： * 在 2023 年 9 月的 T1 矢狀面上，即已觀察不到正常的垂體後葉高訊號。 * **垂體柄未見任何增厚**（極為重要的關鍵陰性發現）。 --- ### 經蝶竇手術治療與組織病理學分析 鑑於 2024 年 6 月的 MRI 顯示病灶有些微增大且已直接貼近視交叉，加上患者已有兩次因嚴重低血鈉與垂體功能低下緊急送醫的紀錄，經垂體多學科團隊會議（MDT）討論後，決定安排**經蝶竇手術（transsphenoidal surgery, TSS）**。 **手術技術：囊腫袋狀縫合併黏膜耦合及游離黏膜移植術（Marsupialisation with mucosal coupling and free mucosal graft surgical technique）** * 外科團隊放棄傳統僅做視窗開孔引流（fenestration）的方法，改採將囊腫壁邊緣與蝶竇黏膜直接縫合拉合（coupling），並放入游離黏膜移植物（free mucosal graft）以加速與增強術後癒合（改編自 Kino H et al. J Neurosurg 2019）。 * Ann McCormack 醫師指出，悉尼團隊自採用此技術以來，尚無任何一例 RCC 復發案例。 **術後追蹤與病理學結果：** * **臨床狀態**：患者術後至今無任何囊腫復發。目前接受全垂體激素替代治療，但**完全不需要** desmopressin 補充。 * **病理組織學（Histopathology）**： * 低倍鏡下可見塌陷的囊腫中央腔體。 * 顯微鏡下觀察到具有診斷特徵的**纖毛柱狀上皮細胞（ciliated columnar epithelial cells）**，CK7 免疫組織化學染色陽性，證實為 Rathke 氏囊腫（Rathke's cleft cyst）與 Rathke 殘餘物。 * **顯著的次發性垂體炎（Secondary hypophysitis）發炎特徵**：囊腫周圍存在組織化纖維化（organizing fibrosis）及廣泛的發炎區域；可見**含鐵血黃素巨噬細胞（hemosiderin-laden macrophages）**，提示過往曾有舊性出血（發生於數週或數月前）；並包含嗜酸性球（eosinophils）、淋巴球（lymphocytes）、纖維母細胞（fibroblasts）與組織球（histiocytes）等複合式發炎細胞浸潤。 --- ### 專家面板討論：何時應對擬似 Rathke 氏囊腫進行手術？ Ann McCormack 醫師向面板提出核心問題：臨床上何時應該對預估為 Rathke 氏囊腫的病灶進行手術介入？ 1. **Ashley Grossman 醫師**： * 這是一個極為棘手的難題。在牛津時常收到神經科轉診因頭痛掃描發現鞍區異常的患者。 * 最核心的困境在於「因果關係」：患者究竟是因為偏頭痛/原發性頭痛而去照 MRI 意外發現無關的偶發囊腫（incidental cyst），還是囊腫本身引起了頭痛？ * 如果患者強烈要求手術，必須給予充分知情同意，並明確告知：**手術有三分之一的機率完全無法緩解頭痛**。 2. **Susan Samson 醫師**： * 認同區分頭痛與囊腫的因果極具挑戰。若頭痛對患者造成持續性困擾，在神經外科團隊手術併發症極低的前提下，在充分說明「不保證頭痛會改善」後，可為選定的患者提供手術選項。 3. **Karen 醫師**： * 傾向採取保守態度。因為無法確知頭痛是否由囊腫引起，且 RCC 術後復發率不低，因此**不建議將單純頭痛作為手術的絕對適應症**。 * 對於小型、未威脅視覺系統的囊腫，主張保守追蹤；僅在病灶**大於 1 cm** 或**對視功能構成威脅**時才推薦手術。 --- ### Rathke 氏囊腫之自然病程、生長動態與預測模型 Ann McCormack 醫師隨後針對 Rathke 氏囊腫的文獻證據與自然病程進行全面梳理： **1. 傳統觀念（Conventional Wisdom）**： * RCC 為 Rathke 囊退化不全之良性殘餘，極為常見（尸檢發現率高達 33%）。 * 絕大多數無症狀，全貌中僅 **2%–9%** 的患者最終需要接受經蝶竇手術。 * 常見臨床表現：頭痛（40–80%）、視覺障礙（35–50%）、垂體功能障礙（20–40%，以高泌乳素血症與生長激素缺乏症最常見）。 * 以鞍區膿瘍、垂體炎或卒中出血（apoplexy）表現者歷史上被視為極罕見。 * 傳統指引建議：無症狀且 `< 10 mm` 者定期追蹤；僅在出現進行性症狀、視野缺損或內分泌病變時進行手術。 **2. 自然病程與觀察等待（Watchful Waiting Series）**： * 彙整多項追蹤研究（囊腫中位數大小約在 10–12 mm 之間）： * **生長比例**：約有 **10%–30%** 的囊腫在追蹤期間會增大。然而，*Menendez-Torre et al. (2024)* 的研究深入分析發現，雖然有 24.3% 的囊腫增大，但**僅 6.9% 的囊腫增長幅度超過 3 mm**。 * **自發縮小比例**：有相當高比例的囊腫會自發性縮小（*Aho 2005* 達 31%；*Petersson 2022* 達 31.9%；*Sala 2018* 達 3.2%；*Culver 2015* 達 28%；*Kinoshita 2022* 達 31.1%；*Menendez-Torre 2024* 達 25.4%）。 * **轉手術率**：在觀察等待研究中，最終轉為手術的比例介於 0% 到 25% 之間。 **3. 生長預測因子與動態模型**： * 過往文獻曾提出多種預測生長因子（如 MRI 強壓對比增強、發炎改變、病灶大小、視野缺損、高泌乳素血症、ACTH 缺乏等），但各研究間缺乏一致性，甚至多變量迴歸分析顯示無單一獨立預測因子。 * **Ohio 團隊研究（*Alsavaf M et al. Acta Neurochir 2024*）**： * 分析 45 例手術治療的 RCC 患者（25 例初始保守觀察組，平均 13.8 mm；20 例直接手術組，平均 16.3 mm）。 * 發現囊腫生長顯著較快的危險因子包括：**基線已存在垂體功能障礙**、**吸菸者**，以及 **MRI T1 呈低訊號（T1 hypointensity）**者。 * **年生長率 `< 3 mm` 者無人出現新發垂體功能障礙**；而年生長率 `≥ 3 mm` 者，出現垂體功能障礙的風險估計**超過 50%**。該團隊據此建立了風險評分公式（Risk Score = 13.49 - 0.0085 × age + 吸菸權重 + T1 訊號權重，以 12.25 為切點）。 * **義大利團隊研究（*D'Amico A et al. Diagnostics 2025*）**： * 分析 24 例證實之 RCC 患者，研究結論與 Ohio 團隊呈現有趣對比：義大利研究發現 **MRI T1 超高訊號（T1 hyperintensity）** 與頭痛、垂體功能低下及病理學上的發炎改變存在顯著正相關。 * 提出臨床管理流程：病灶 `< 1 cm` 且呈 T1 低訊號者建議觀察等待；病灶 `> 1 cm` 且呈 T1 高訊號，或伴隨視覺障礙/內分泌異常者，建議早期手術。 --- ### 頭痛機轉：硬膜張力 vs 發炎反應 針對「Rathke 氏囊腫為何引起頭痛」的困境，傳統上普遍歸咎於「硬膜拉扯理論」（dural stretch theory），認為囊腫體積越大、頭痛越嚴重。然而臨床上病灶大小往往無法精準預測頭痛的發生。 **最新發炎機轉假說：** 1. **CSF 樣囊腫（T2 極高訊號）**：此類囊腫相對缺乏發炎反應，通常只有在囊腫體積極大（**> 20 mm**）產生物理性壓迫時，才會引起頭痛。 2. **T1 高訊號囊腫**：此類囊腫內部多含有濃稠、顆粒狀的發炎性內容物，與顯著的發炎反應密切相關，因此**即便在囊腫體積較小時，亦會引發劇烈頭痛**。 **悉尼團隊的研究發現（*Hayes A et al. Pituitary 2025*）：** Ann McCormack 醫師分享其團隊針對 31 例連續接受經蝶竇手術的 RCC 患者的最新研究： * **發炎比例高昂**：31 例中高達 **23 例（74%）** 在病理上證實有發炎反應（Inflamed），僅 9 例完全無發炎。 * **發炎類型與位置**：發炎光譜涵蓋急性（嗜中性球）、混合型及慢性組織化纖維化；位置可單純位於囊腫腔、囊腫壁，或直接累及垂體前葉組織（adenohypophysis）。 * **頭痛與發炎的強烈相關性**：頭痛在發炎組顯著更為常見，**特別是在發炎累及垂體前葉組織以及細胞計數較高的患者中**。 * **關鍵陰性發現**：發炎與否與垂體功能障礙無顯著相關；且**發炎組與非發炎組之間的囊腫體積（Volume）完全沒有差異**！這強烈否定了單純體積大小決定症狀的傳統觀點。 **手術對頭痛的緩解率：** 文獻顯示手術可使超過 **80%** 的 RCC 患者頭痛得到改善（*Culver 2015* 指出診斷時有頭痛者需手術的胜算比 OR 為 11.2）。然而，保守觀察組中亦有相當比例患者的頭痛會自發性改善，這與發炎反應本身的「起伏波動（waxing and waning）」特性密切相關。 --- ### 發炎反應的多樣性、波浪狀病程與垂體後葉累及 **1. 發炎的病理與臨床多樣性**： * 病理學上可觀察到嗜中性球、淋巴球、嗜酸性球、黃色瘤（xanthomatous）及黃色肉芽腫（xanthogranulomatous）等極廣泛的發炎光譜。 * 極端案例可引發嚴重的腦水腫（*Ogawa 2016*），或在術中釋放出大量膿樣內容物，導致外科醫師誤診為垂體膿瘍（pituitary abscess）而給予長達數週不必要的抗生素治療（*Inoue 2024*）。 **2. 復發與緩解之動態病程（Relapsing/Remitting Course）**： * 引用文獻案例（*Hasebe M et al. JCEM Case Rep 2025*）：一名 68 歲女性，表現為 1 年的間歇性頭痛與多尿，高滲透壓鹽水試驗確診 AVP-D，MRI 顯示囊腫且垂體後葉高訊號消失。患者拒絕手術，團隊進行每 3 個月一次的嚴密追蹤： * 追蹤顯示：**每當囊腫增大時，患者即出現頭痛；當囊腫自發性縮小時，頭痛便完全消失**。 * 追蹤至 9 個月時，影像上甚至觀察到消失的垂體後葉高訊號「微弱重現」（faint reappearance），儘管其 AVP-D 仍持續存在。這證實了發炎反應具有極高的動態起伏特性。 **3. 垂體後葉與垂體柄的累及**： * 在悉尼團隊的系列中，**垂體後葉高訊號的消失與垂體發炎顯著相關**，但後葉高訊號消失並不必然伴隨臨床 AVP-D。 * 各文獻報導 RCC 患者初次表現時 AVP-D 的發生率介於 **5%–37%** 之間，在發炎性 RCC 中更常見。 * 日本研究（*Hama S et al. / Oishi M et al.*）在組織病理學上直接證實了**神經垂體（neurohypophysis）的發炎**：顯微鏡下觀察到 RCC 囊腫壁破裂，內容物滲漏至緊鄰的神經垂體，引發神經垂體劇烈的組織化纖維化與嗜中性球/淋巴球浸潤，而垂體前葉的發炎程度反而較輕。 --- ### 低血鈉症與 RCC：罕見但重要的臨床表現 本案例最獨特的臨床表現為多次以**嚴重低血鈉症（Severe Hyponatremia）**呈現。 **機轉分析與文獻整理：** * RCC 引發低血鈉症最常見的原因是併發**腎上腺功能不全（adrenal insufficiency）**。 * 然而，文獻中亦有少數在腎上腺功能完全正常的狀況下發生低血鈉的案例，其生化表現符合**抗利尿不適當分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD）**。 * **推測之病理生理機轉**： 1. **初始發炎與 AVP 暴衝**：類似垂體術後「三相反應」（triple-phase response）的第一階段，RCC 內容物微量滲漏引發急性的垂體/視丘下部發炎，刺激儲存在 magnocellular 神經元中的 AVP **急性大量釋放**，進而引發極度嚴重的低血鈉症。 2. **大細胞神經元退化與 AVP-D**：隨後，由於發炎導致大細胞神經元胞體（magnocellular cell bodies）的變性與壞死，AVP 庫存耗竭，患者迅速轉變為 **AVP-D 並出現高血鈉症**。 * 本案例患者初次發病時由 Na 114 mmol/L 急速轉變為 Na 150 mmol/L 的臨床過程，完美驗證了此一發炎性破壞之動態機轉。