# 垂體柄病變：診斷流程與長期臨床管理
- **會議／場次：** ENDO 2026／MC01
- **短講：** MC01-SUSAN-SAMSON｜Pituitary stalk lesions: diagnostic work-up and longitudinal management
- **講者：** Susan L. Samson, MD, PhD
## 整理稿
### 引言與臨床病例一：31歲女性的多尿與月經停閉
本場演講由梅奧醫院佛羅里達分院（Mayo Clinic Florida）內分泌科主任 Susan L. Samson 教授主講，重點討論臨床上極具挑戰性的垂體柄病變（pituitary stalk lesions）之診斷推理、鑑別診斷架構與長期縱向管理策略。
講者首先分享一個真實臨床病例：一名 31 歲女性因多渴（polydipsia）與多尿（polyuria）前來就診，經臨床與實驗室評估確認為精氨酸血管壓素缺乏症（arginine vasopressin deficiency, AVP-D，即中樞性尿崩症）。患者同時主訴月經停閉（amenorrhea）與輕微乳汁分泌（galactorrhea）。
門診內分泌功能評估顯示，除了催乳素（prolactin, PRL）輕度升高外，其其餘垂體前葉功能大致正常：
* **下丘腦-腎上腺軸（HPA axis）**：功能完整，皮質醇峰值（peak cortisol）為 $26.6\ \mathrm{\mu g/dL}$，ACTH 為 $13\ \mathrm{pg/mL}$（參考範圍：$6\text{--}50\ \mathrm{pg/mL}$）。
* **下丘腦-甲狀腺軸（HPT axis）**：功能完整，TSH 為 $3.13\ \mathrm{mIU/L}$（參考範圍：$0.4\text{--}4.5\ \mathrm{mIU/L}$），FT4 為 $0.99\ \mathrm{ng/dL}$（參考範圍：$0.8\text{--}1.8\ \mathrm{ng/dL}$）。
* **生長激素軸**：IGF-1 Z-score $< -2.0$，相較於同性別與同年齡層偏低，但患者同時伴有肥胖（obesity）與脂肪肝（fatty liver）。
* **下丘腦-性腺軸（HPG axis）**：FSH 為 $2.13\ \mathrm{mIU/L}$，LH $< 0.1\ \mathrm{mIU/L}$，雌二醇（Estradiol）$< 15\ \mathrm{pg/mL}$。
* **催乳素（PRL）**：輕度升高，為 $26.6\ \mathrm{ng/mL}$（參考範圍：$2.0\text{--}20.0\ \mathrm{ng/mL}$）。
Slides 延伸補充：初次就診時之完整內分泌檢驗數據如下表所示：
| 檢驗項目 | 患者數值 | 參考範圍 | 臨床評估 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **TSH** | $3.13\ \mathrm{mIU/L}$ | $0.4\text{--}4.5\ \mathrm{mIU/L}$ | 甲狀腺軸正常 |
| **FT4** | $0.99\ \mathrm{ng/dL}$ | $0.8\text{--}1.8\ \mathrm{ng/dL}$ | 甲狀腺軸正常 |
| **IGF-1 Z-score** | $< -2.0$ | 不適用 | 偏低（伴肥胖與脂肪肝） |
| **FSH** | $2.13\ \mathrm{mIU/L}$ | 不適用 | 性腺軸評估 |
| **LH** | $< 0.1\ \mathrm{mIU/L}$ | 不適用 | 性腺軸受抑制 |
| **PRL** | $26.6\ \mathrm{ng/mL}$ | $2.0\text{--}20.0\ \mathrm{ng/mL}$ | 輕度升高 |
| **Estradiol** | $< 15\ \mathrm{pg/mL}$ | 不適用 | 雌激素低下 |
| **Peak Cortisol** | $26.6\ \mathrm{\mu g/dL}$ | 不適用 | 腎上腺軸正常 |
| **ACTH** | $13\ \mathrm{pg/mL}$ | $6\text{--}50\ \mathrm{pg/mL}$ | 腎上腺軸正常 |
鑑於患者具有 AVP-D 及輕度高催乳素血症，醫療團隊隨即安排頭部磁振造影（MRI）檢查。矢狀面（sagittal）未對比 T1 加權影像未觀察到垂體後葉的高訊號「亮點」（posterior pituitary bright spot），而顯影對比（contrast-enhanced）影像則顯示垂體柄明顯增厚。
現場神經放射科專家 Ian Mark 醫師對此影像進行分析，指出該影像高度異常：漏斗部（infundibulum）或垂體柄在兩個不同平面上均呈現增厚。Ian Mark 醫師特別提醒，在判讀垂體柄增厚時必須注意排除假象（fake-outs）：
1. **上端假象**：漏斗隱窩（infundibular recess）為腦脊髓液（CSF）深入垂體柄的構造，若 CSF 將隱窩從內部擴張，可能使垂體柄外觀顯得增寬。
2. **下端假象**：若垂體腺體因任何原因向上隆起，可能使垂體柄基底部看起來較寬。
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### 垂體柄解剖學、正常影像學測量與「亮點」現象
講者指出，垂體後葉亮點（posterior pituitary bright spot）在正常人群中的缺乏率，隨著影像技術進步已顯著下降。早期文獻報告的缺乏率較高，但根據近年的 3D-T1 梯度回波（3D-T1 gradient-echo）及 3T 高磁場 MRI 研究，在沒有垂體後葉病變的人群中，亮點缺失的比例僅約為 $4\%$ 到 $5\%$。
針對垂體柄的正常解剖測量，文獻與臨床經驗提供的參考標準如下：
* **垂體柄上端（Superior end）**：最大直徑預期約為 $3\ \mathrm{mm}$（文獻範圍約為 $1.7\text{--}4.3\ \mathrm{mm}$）。
* **垂體柄基底部（Base / Insertion into gland）**：與垂體腺體交接處直徑預期約為 $2\ \mathrm{mm}$（文獻範圍約為 $1.6\text{--}2.1\ \mathrm{mm}$）。
* **流行病學與血流特性**：垂體柄病變佔所有腦部 MRI 的 $0.1\%\text{--}0.37\%$。由於垂體柄接收來自門脈血管（portal vessels）、門脈上微血管網（superior hypophyseal artery）與下微血管網（inferior hypophyseal artery）的豐富血液供應，使其特別容易受到各類浸潤性疾病（infiltrative disorders）的影響。
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### 垂體柄病變之鑑別診斷與 Mayo Clinic 系列研究
面對初次發現垂體柄增厚且伴有 AVP-D、輕度高催乳素血症與性腺功能減退的患者，專家團隊（Ann McCormack 醫師、Karen 醫師、Salvatore Baldeweg 醫師）討論了臨床評估策略：
1. **鑑別診斷範圍**：極為廣泛，需劃分為腫瘤性（neoplastic）、發炎性（inflammatory）、浸潤性（infiltrative）、感染性（infectious）及先天性（congenital）病變。
2. **初始評估項目**：
* **血液指標**：尋找全身性浸潤或自體免疫疾病之線索。
* **腰椎穿刺與 CSF 分析**：若懷疑生殖細胞腫瘤（germinoma）或發炎性疾病，應檢測 CSF 中的 $\alpha$-胎兒蛋白（$\alpha$-fetoprotein, AFP）、人絨毛膜促性腺激素（$\beta$-hCG）、蛋白質、淋巴細胞等。
3. **是否立即進行外科組織切片（Biopsy）**：專家一致認為應遵循「首要不傷害」（first do no harm）原則。經蝶竇垂體柄切片即使由經驗豐富的神經外科醫師執行，仍具高度侵入性與併發症風險（可能橫斷垂體柄，導致完全性垂體功能減退或永久性 AVP-D）。因此，初階段應先進行深入的非侵入性全身檢查與密切影像隨訪（例如 3 個月後複查 MRI）。
講者引用了 Mayo Clinic 團隊（Turcu et al., 2013）發表的經典垂體柄病變研究（N=152，患者年齡 2 至 82 歲，平均/中位數 44 歲，女性佔 60%）。在該研究中，無症狀偶然發現者佔 32%，初次評估時有 61% 取得明確診斷；而在確診的病例中，病因分布為腫瘤性（53%）、發炎性（32%）與先天性（24%）：
* **腫瘤性病變（Neoplastic）**：顱咽管瘤（craniopharyngioma）、生殖細胞腫瘤（germinoma）、垂體腺瘤（pituitary adenoma）、轉移癌（如乳癌、肺腺癌、小細胞肺癌）、星形細胞瘤（astrocytoma）、原發性 CNS 淋巴瘤，以及朗格罕細胞組織細胞增生症（Langerhans cell histiocytosis, LCH）與 Erdheim-Chester 病（Erdheim-Chester disease, ECD）。
* **發炎性病變（Inflammatory）**：原發性垂體炎（淋巴細胞性, LINH；肉芽腫性；黃色腫性）、神經薩克多病（neurosarcoidosis）、IgG4 相關疾病、多血管炎肉芽腫（granulomatosis with polyangiitis）、播散性黃瘤（xanthoma disseminatum）、系統性紅斑狼瘡腦病等。
* **先天性與其他病變（Congenital/Other）**：異位垂體後葉（ectopic neurohypophysis）、拉特克氏囊腫（Rathke cleft cyst）、垂體囊腫、正常生理變異等。
* **感染性病變（Infectious）**：結核病（tuberculosis）、真菌感染（曲黴菌 Aspergillus、隱球菌 Cryptococcus）、弓形蟲（Toxoplasmosis）、梅毒（syphilis）或 Whipple 病等。
Slides 延伸補充：Turcu et al. 研究中對垂體柄形狀分類與疾病關係之觀察如下表所示（平均最大直徑 $5.2\ \mathrm{mm}$；$76\%$ 病變局限於垂體柄，鞍內延伸占 $12\%$，下丘腦延伸占 $10\%$）：
| 垂體柄形態分類 | 代表性疾病範例 | 臨床與影像特點 |
| :--- | :--- | :--- |
| **均勻增厚（Uniform）** | 神經薩克多病、LCH、淋巴細胞性垂體炎 | 整個垂體柄勻稱增粗，多見於發炎或浸潤性疾病 |
| **V 型（V-shaped）** | 轉移癌、生殖細胞腫瘤、星形細胞瘤 | 頂端較寬，向下漸細，但疾病重疊度高，難以單靠形狀確診 |
| **圓形／鑽石型（Round/Diamond）** | 淋巴瘤、顱咽管瘤 | 局部膨大，可向鞍上或鞍內延伸 |
| **金字塔型（Pyramid）** | 拉特克氏囊腫、異位垂體後葉 | 基底部較寬，延伸至腺體連接處 |
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### 病例一之縱向追蹤、疾病進展與組織切片決策
回顧病例一之 31 歲女性，醫療團隊在初次就診時為其安排了極為詳細的全身性與病因學檢查：
* **自體免疫與腫瘤標記**：ANA、ANCA panel、TPO 抗體、$\beta$-hCG、血清與 CSF 之 AFP、ACE。
* **感染性疾病篩檢**：隱球菌（Cryptococcus）、球孢子菌（Coccidioides）、弓形蟲（Toxoplasma）、組織胞漿菌（Histoplasma）、曲黴菌（Aspergillus）、結核病（Tuberculosis）。
* **全身影像學檢查**：骨骼掃描（Skeletal survey）、胸部 CT（僅顯示微小肺部結節）、F18-FDG PET/CT。
上述所有檢查結果均為陰性或無診斷性。不幸的是，該名患者隨後失訪（lost to follow-up）。
兩年後，患者因右眼視覺異常與視野缺損重新就診。複查 MRI 顯示原先微小的垂體柄病變（初始約 $3\text{--}4\ \mathrm{mm}$）顯著增大為超過 $1\ \mathrm{cm}$ 的鞍上腫塊（suprasellar mass），並嚴重壓迫視交叉（optic chiasm）。
此時，患者的內分泌功能已惡化為**全垂體功能減退症（Panhypopituitarism）**，複查檢驗數據如下：
* **TSH** $< 0.1\ \mathrm{mIU/L}$，**FT4** $0.5\ \mathrm{ng/dL}$（繼發性甲狀腺功能減退）。
* **FSH** $< 0.1\ \mathrm{mIU/L}$，**LH** $< 0.1\ \mathrm{mIU/L}$，**Estradiol** $< 15\ \mathrm{pg/mL}$（繼發性性腺功能減退）。
* **Cortisol** $0.6\ \mathrm{\mu g/dL}$，**ACTH** $< 5\ \mathrm{pg/mL}$（繼發性腎上腺功能不全）。
* **PRL** 上升至 $116\ \mathrm{ng/mL}$（垂體柄效應 stalk effect 加劇）。
Slides 延伸補充：病例一兩年後複查之內分泌數據變化對照表：
| 檢驗項目 | 初次就診數值 | 兩年後就診數值 | 參考範圍 | 臨床意義 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **TSH** | $3.13\ \mathrm{mIU/L}$ | $< 0.1\ \mathrm{mIU/L}$ | $0.4\text{--}4.5\ \mathrm{mIU/L}$ | 繼發性甲狀腺功能減退 |
| **FT4** | $0.99\ \mathrm{ng/dL}$ | $0.5\ \mathrm{ng/dL}$ | $0.8\text{--}1.8\ \mathrm{ng/dL}$ | 繼發性甲狀腺功能減退 |
| **PRL** | $26.6\ \mathrm{ng/mL}$ | $116\ \mathrm{ng/mL}$ | $2.0\text{--}20.0\ \mathrm{ng/mL}$ | 垂體柄受壓效應加劇 |
| **Cortisol** | $26.6\ \mathrm{\mu g/dL}$ (Peak) | $0.6\ \mathrm{\mu g/dL}$ | $4\text{--}22\ \mathrm{\mu g/dL}$ | 繼發性腎上腺功能不全 |
| **ACTH** | $13\ \mathrm{pg/mL}$ | $< 5\ \mathrm{pg/mL}$ | $6\text{--}50\ \mathrm{pg/mL}$ | 繼發性腎上腺功能不全 |
鑑於疾病顯著進展、視力受損且患者已發生全垂體功能減退，醫療團隊決定執行經蝶竇垂體病變組織切片術（transsphenoidal biopsy）。
講者引用 Catford et al. (2016) 提出的**垂體柄切片適應症架構**，指出當滿足以下條件時，切片為合理且必要的臨床處置：
1. 孤立性垂體柄病變直徑 $> 6.5\ \mathrm{mm}$。
2. 存在 AVP-D 及／或垂體前葉功能減退（hypopituitarism）。
3. 經過詳盡的系統性調查後病因仍不明確。
4. 影像學顯示病變持續進展。
5. 無其他可供切片的體表或鞍外病灶（如皮膚、骨骼）。
6. 具備經驗豐富的神經外科團隊。
**切片結果與後續診斷轉折**：
病理切片報告顯示腺體組織呈現纖維化（fibrosis）與局部的「增生」（hyperplasia），並見孤立的 S100 陽性細胞（被認為是垂體濾泡星狀細胞 folliculostellate cells），但 CD1a 染色為陰性。垂體切片未能給出確診。
在切片後不久，患者開始出現全身性症狀：發燒（fever）、丘疹性皮疹（papular skin rash），並於雙側鼠蹊部皮膚皺褶處發展出外生性菜花狀斑塊（exophytic vegetating plaques）。醫療團隊對該皮膚斑塊進行切片，病理證實為組織細胞浸潤，且 **CD1a 陽性、S100 陽性**，基因檢測證實攜帶 **BRAF V600E 突變**！
此外，雖然先前的 FDG PET/CT 為陰性，但全身骨骼 X 光檢查（skeletal survey）發現了顱骨（calvarium）溶骨性病變。講者強調：在成人 LCH 患者中，約有五分之一（20%）的骨骼病灶在 FDG PET 上呈偽陰性（non-FDG avid）。因此，懷疑 LCH 時，絕不能僅依賴 PET 掃描，必須搭配傳統骨骼掃描或 X 光檢查。
**治療與預後**：
患者接受了 BRAF 標靶抑制劑 vemurafenib 治療。皮膚病灶迅速消退，MRI 顯示垂體腫塊縮小至近乎正常形態，但已喪失的垂體前葉及後葉功能未能恢復。
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### 朗格罕細胞組織細胞增生症（LCH）與組織細胞疾病概述
講者補充說明，LCH 屬於組織細胞疾病（histiocytic disorders）之一，該家族尚包括 Erdheim-Chester 病（ECD）與 Rosai-Dorfman 病（RDD）。
* **發病率**：過去常被誤認為兒童專屬疾病（兒童每年每百萬人約 5 例），但在成人中每年每百萬人亦有 1 至 2 例發病。
* **疾病性質重分類**：近年分子生物學研究證實，LCH 實質上是由 MAPK/ERK 傳導路徑致癌突變驅動的**髓系腫瘤（myeloid neoplasm）**，並伴隨顯著發炎特徵。
* **基因突變與標靶藥物**：
* 約 $50\%$ 的患者攜帶 **BRAF V600E 突變**，導致 BRAF 持續激活，可使用 BRAF 抑制劑如 vemurafenib 或 dabrafenib 治療。
* 另有 $20\%\text{--}30\%$ 攜帶其他 MAPK/ERK 路徑突變（如 MAP2K1 突變），可使用 MEK 抑制劑如 trametinib 或 cobimetinib 治療。
Slides 延伸補充：HEROS 研究中 LCH 累及下丘腦-垂體患者之臨床特徵（Masri Iraqi et al., 2025）：
| 臨床特徵 / 內分泌異常 | HEROS 研究 cohort 發生率 ($N=48$) |
| :--- | :--- |
| **AVP-D（尿崩症）** | $69\%$（其中 $42\%$ 為首發症狀） |
| **性腺功能減退（Hypogonadism）** | $42\%$ |
| **甲狀腺功能減退（Hypothyroidism）** | $25\%$ |
| **腎上腺功能不全（Adrenal insufficiency）** | $12\%$ |
| **生長激素缺乏症（GHD）** | $12\%$（講者個人臨床經驗中成人 GHD 比例更高） |
| **影像學：垂體柄增厚** | $73\%$ ($N=41$) |
| **影像學：鞍上腫塊** | $20\%$ ($N=41$) |
| **影像學：垂體前葉腫塊** | $10\%$ ($N=41$) |
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### 臨床病例二：46歲女性具有強烈自體免疫背景的垂體柄病變
講者分享了第二個極具啟發性的病例：一名 46 歲女性，具有極為強烈的自體免疫疾病家族史與個人史：
* **個人史**：1 年前診斷為克隆氏症（Crohn's disease）；抗磷脂抗體綜合徵（antiphospholipid syndrome，經歷 2 次自然流產）；因多囊卵巢綜合徵（PMOS / PCOS）服用含雌激素之口服避孕藥。
* **家族史**：叔叔、兄弟、姐妹患有 1 型糖尿病；表親患有克隆氏症。
* **主訴**：嚴重多尿與多渴（每日飲水數瓶，每小時夜尿），24 小時尿量達 $6.3\ \mathrm{L}$，尿液滲透壓極低（$75\ \mathrm{mOsm/kg}$，血清滲透壓 $292\ \mathrm{mOsm/kg}$）。
* **診斷**：確認為 AVP-D，對 desmopressin 治療反應良好。
**初次影像與實驗室檢查**：
* **MRI 報告**：初次判讀為「正常」，垂體柄直徑位於正常上限（約 $2\text{--}4\ \mathrm{mm}$），呈現正常倒錐形（funneled shape），但垂體後葉亮點消失。神經放射科專家提醒，若採用傳統 $3\ \mathrm{mm}$ 厚切片影像容易產生測量誤差，建議使用各家廠商之 3D 毫米級（$1\ \mathrm{mm}$）影像並配合至少兩個不同切面進行精確判讀。
* **內分泌功能（Slide 34）**：TSH $1.94\ \mathrm{mIU/L}$、FT4 $1.15\ \mathrm{ng/dL}$、IGF-1 $73\ \mathrm{ng/dL}$（參考範圍：$69\text{--}227\ \mathrm{ng/dL}$）、FSH $7.4\ \mathrm{mIU/L}$、LH $7.8\ \mathrm{mIU/L}$、PRL $31.4\ \mathrm{ng/mL}$（輕度升高）、晨間 Cortisol $18.3\ \mathrm{\mu g/dL}$、ACTH $40\ \mathrm{pg/mL}$。除 AVP-D 與輕微 PRL 升高外，垂體前葉功能完好。
**臨床診斷迷思與縱向演變**：
鑑於患者強烈的自體免疫背景，且血清自體免疫標記（ANA、ANCA、TPO 抗體、ACE、胸部 X 光）均為陰性，當時初步臨床印象擬診為**淋巴細胞性漏斗神經垂體炎（Lymphocytic Infundibular Neurohypophysitis, LINH）**。患者因克隆氏症先後接受抗 TNF-$\alpha$ 單株抗體 adalimumab 及抗 IL-12/IL-23 單株抗體 ustekinumab 治療。
* **1 年後複查 MRI**：神經放射科 Ian Mark 醫師對比兩年影像發現，1 年後的垂體柄直徑明顯比初次 MRI 時「變薄」。這證實初次 MRI 時垂體柄確實存在病理性增厚，後來在免疫抑制劑／生物製劑影響下出現了部分退縮。
* **2 年後新症狀與最終診斷**：患者在 2 年後出現外陰部病灶（vulvar lesion）。外陰切片病理證實為 **LCH**！
* **基因與影像檢測**：該患者之 LCH 經檢測為 **BRAF V600E 陰性**；FDG-PET/CT 及顱骨 X 光均為陰性。
* **治療與意外收穫**：患者接受了嘌呤類似物 cladribine 共 4 個療程治療。令人驚奇的是，在接受 LCH 治療後，患者困擾多年的「克隆氏症」胃腸道症狀竟然完全緩解！經國際 LCH 權威 Ken McClain 醫師會診評估，認為該患者過往所謂的克隆氏症，實質上一直都是 LCH 的胃腸道浸潤表現。
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### 垂體柄病變的系統性評估架構與檢查策略
講者總結，面對模糊、難以確診的垂體柄病變時，臨床醫師必須保持極廣泛的思考，並採取系統性的評估步驟：
Slides 延伸補充：垂體柄病變之完整實驗室與影像檢查清單（Diagnostic Work-up Matrix）：
| 懷疑疾病類別 | 建議檢查項目 | 臨床備註與注意事項 |
| :--- | :--- | :--- |
| **自體免疫（LINH）** | TPO 抗體、ANA、ANCA panel | 需仔細詢問自體免疫家族史與個人史 |
| **感染性疾病** | QuantiFERON Gold、血清／CSF 丙種球蛋白、曲黴菌／隱球菌／弓形蟲血清學 | 留意流行區居住史、HIV 及免疫抑制狀態 |
| **神經薩克多病** | 血清與 CSF ACE 水平、胸部 X 光／CT | CSF ACE 的敏感度高於血清 ACE |
| **生殖細胞腫瘤** | 血清與 CSF 之 AFP、$\beta$-hCG、CSF 細胞學 | CSF 檢測比血清更敏感；純生殖細胞瘤 AFP/hCG 可為陰性 |
| **血液或惡性腫瘤** | 血清 LDH、CSF 細胞學、全身 FDG-PET/CT | 評估原發性 CNS 淋巴瘤或全身轉移癌 |
| **IgG4 相關疾病** | 血清 IgG 亞型（IgG4） | 血清 IgG4 不一定每次都會升高 |
| **組織細胞疾病（LCH/ECD）**| 全身骨骼掃描、FDG-PET/CT、尿液 BRAF V600E cDNA 檢測、體表病灶切片 | 骨骼掃描不可或缺（避免 PET 偽陰性）；需積極尋找鞍外切片目標 |
講者特別提醒：自體免疫疾病史或標記在垂體柄病變的診斷中，有時可能是一個**「紅鯡魚」（red herring，即干擾診斷的偽線索）**。正如病例二所示，強烈的自體免疫背景可能讓醫師過早陷入「淋巴細胞性垂體炎」的錨定偏誤，而忽略了背後潛伏的組織細胞腫瘤。
根據 Ling et al. (2019) 對 152 例垂體柄增厚患者的縱向研究，$77\%$ 的患者伴有至少兩個垂體軸功能障礙（其中 AVP-D 占 $31\%$、高催乳素血症占 $40\%$、生長激素缺乏占 $40\%$、性腺軸受損占 $25\%$、腎上腺軸受損占 $25\%$、甲狀腺軸受損占 $26\%$）。此外，在 Mayo Clinic 系列研究中，高達 $39\%$ 的垂體柄病變在長達數年的隨訪中仍無法取得明確病理診斷。只要患者未出現視力受損或進行性腫塊壓迫，密切的臨床、內分泌功能與影像學隨訪（watchful waiting）是最安全且妥當的策略。
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### 現場問答
#### Q1：座長與面板專家綜合討論（對垂體柄病變按年齡層的臨床推理）
**座長點評**：若患者表現為 AVP-D（中樞性尿崩症），臨床上絕不能直覺視為傳統的垂體腺瘤（pituitary adenoma），而必須展開廣泛的鑑別診斷。年齡層與特定臨床背景是極佳的切入點：
* **兒童與青少年**：應高度懷疑朗格罕細胞組織細胞增生症（LCH）。
* **青年男性**：應高度懷疑生殖細胞腫瘤（germinoma）。
* **圍產期女性**：應考慮淋巴細胞性垂體炎（lymphocytic hypophysitis）。
* **接受免疫檢查點抑制劑（ICI）治療者**：需考慮免疫相關垂體炎。
* **中老年患者**：必須嚴格排除轉移性癌症（metastatic lesions）。
#### Q2：以色列 Felsenstein 醫學中心的 Felsenstein 醫師提問
**問題**：這兩個 LCH 病例非常精彩。我想請教，為什麼垂體切片在第一例患者中無法提供診斷？當您事後重新審視時，切片中有沒有任何被遺漏的線索？另外，我們是否應該對過往診斷不明的病例進行更深入的測試？
**Susan L. Samson 教授回答**：
在第一個病例中，我們確實竭盡所能（overturned every rock）。但在初始階段，該患者的垂體柄僅微幅增厚（約 $3\text{--}4\ \mathrm{mm}$）。對於一位 31 歲的年輕女性，在垂體柄如此微小的狀況下進行經蝶竇切片，神經外科醫師面臨極高的橫斷垂體柄（transecting the stalk）風險，可能直接造成永久性全垂體功能減退。因此，初期的嚴密觀察（watchful waiting）是合理的處置。
關於未來的診斷進展，目前學界正致力於開發**液態切片（liquid biopsy）**技術。例如，在獸醫學中已利用狗的尿液進行 BRAF V600E cDNA 檢測；Ken McClain 醫師等國際專家也在研究 CSF 中的特異性分子標記，希望未來能在病變局限於垂體、尚未出現全身表徵時，透過 CSF 或尿液液態切片實現早期確診。
對於過往診斷未明（non-diagnostic）的垂體柄病變患者，重新回顧並安排全身骨骼掃描（bone scan）或 PET/CT，積極尋找鞍外可供切片的體表病灶（如皮膚、骨骼），是極具臨床價值且相對安全的作法。