# 骨質疏鬆症的促進骨生成治療：何時重建骨骼與如何規劃治療順序

- **會議／場次：** ENDO 2026／MTP09
- **短講：** MTP09｜Osteoanabolic Therapies in Osteoporosis: When to Build Bone and How to Sequence Treatment
- **講者：** Christian Girgis

## 整理稿

### 導論與核心原則

本場演講由來自澳洲雪梨 Westmead Hospital 與雪梨大學（University of Sydney）的 Christian Girgis 醫師主講，探討骨質疏鬆症（osteoporosis）中促進骨生成治療（osteoanabolic therapies）的最新臨床實證、治療時機、藥物順序規劃與真實世界實務。

演講者任職於雪梨西區的 Westmead Hospital，該院服務約 200 萬人口的社區（<u>投影片 Slide 10 標示涵蓋人口約 150 萬人</u>）。演講者所主持的骨折聯絡服務（Fracture Liaison Service, FLS）團隊由醫師、護理師、物理治療師及職能治療師等跨領域團隊組成。自 2019 年以來，該服務已照護約 5,000 名骨質疏鬆症患者（<u>投影片 Slide 12 精確數據為 5,531 名，門診評估 995 名</u>），並為其中的 108 名患者啟動了促進骨生成治療。

#### 促進骨生成治療的三大核心柱石（Three Key Pillars）
1. **Go hard early（早期強力介入）**：及早識別極高骨折風險（very high fracture risk, VHFR）患者（如新發骨折、脊椎骨折或多發性骨折），在疾病早期率先採用疾病修飾（disease-modifying）的促進骨生成治療，而非將其保留為最後的救援藥物。
2. **Make it count（發揮最大效益）**：促進骨生成治療具有時限性，一旦啟動必須確保患者完成完整療程，並於療程結束時無縫銜接抗骨吸收鞏固治療（consolidation antiresorptive therapy），以鎖定獲得的骨密度增益。
3. **Sequence matters（順序至關重要）**：藥物轉換的順序對骨骼代謝有深刻影響。從抗骨吸收藥物轉換至促進骨生成藥物時，會面臨先前藥物的遺留抑制（legacy effect）或反彈效應（rebound effect），必須精準理解其生物學差異以調整臨床策略。

#### 臨床現場互動投票：促骨生成藥物的使用經驗
在聽眾現場投票中，關於過去一個月內開立促骨生成藥物的經驗：
- **39%** 的聽眾表示「定期開立，對使用相當有信心」。
- **47%** 的聽眾表示「偶爾開立，選擇性使用」。
- **9%** 表示「極少使用，經驗有限」。
- **5%** 表示「完全未使用過」。

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### 病例一：初治極高骨折風險患者的評估與促骨生成治療

#### 病歷摘要與臨床表現
一位 68 歲女性，在彎腰拿取洗衣籃時突發胸腰段劇烈背痛。
- **影像學檢查**：胸腰椎 X 光顯示胸椎壓縮性骨折（vertebral compression fracture）。
- **雙能量 X 光吸收儀（DXA）骨密度掃描**：
  - 腰椎（L1-L4）T-score：**-3.3**（<u>BMC 43.37 g, BMD 0.689 g/cm², Z-score -0.9</u>）
  - 左側股骨頸（femoral neck）T-score：**-2.8**（<u>BMC 2.03 g, BMD 0.538 g/cm², Z-score -0.7</u>）
  - 左側全髖關節（total hip）T-score：**-2.1**（<u>BMC 23.39 g, BMD 0.684 g/cm², Z-score -0.3</u>）
- **主要血液檢查結果**：
  - 血清鈣（serum calcium）：9.1 mg/dL（SI: 2.3 mmol/L）［正常參考值 8.8–10.7 mg/dL］
  - 血清磷（serum phosphate）：3.4 mg/dL（SI: 1.1 mmol/L）［正常參考值 2.4–4.3 mg/dL］
  - 25-hydroxyvitamin D：**11 ng/mL**（SI: 27.5 nmol/L）［顯著缺乏，正常參考值 > 20 ng/mL / > 50 nmol/L］
  - 全段副甲狀腺素（intact PTH）：**105 pg/mL**（SI: 11.1 pmol/L）［次發性升高，正常參考值 15–65 pg/mL］
- **次發性病因篩檢與病史**：排除甲狀腺疾病、吸收不良與骨髓瘤；膳食鈣攝取充足；腎功能正常；無心血管或腦血管疾病史；52 歲停經，現年 68 歲；此前未曾接受過任何骨質疏鬆症治療（treatment-naive）。

#### 臨床現場互動投票與推理：最佳處置策略
- **問題**：關於該患者的骨質疏鬆症治療，下列何者最為正確？
  - A. 單純補充維生素 D 與鈣質即已足夠。
  - B. 先使用口服雙磷酸鹽，將促骨生成藥物留待以後使用。
  - C. **該患者屬於骨折極高風險，應考慮使用促進骨生成藥物（osteoanabolic agent）。**
  - D. 等待骨密度進一步下降後再考慮促骨生成治療。
  - E. Raloxifene 是首選藥物。
- **投票結果**：**93%** 的聽眾選擇了正確答案 **C**（<u>其他選項：A 3%, B 4%, D 0%, E 1%</u>）。

#### 極高骨折風險（Very High Fracture Risk, VHFR）的臨床與微結構基礎
- **極高骨折風險（VHFR）概念的演進**：該概念於 2018–2019 年間提出（如 Kanis 2019, Shoback 2020, Cosman 2024, Wong 2024, Compston 2019, Gregson 2025），旨在透過風險分層進行目標導向（goal-directed）治療。
- **決定 VHFR 的核心臨床特徵**：
  1. **骨折近期性（Fracture recency）**：美國 Medicare 數據（Balasubramanian 2019，納入 370,000 名 75 歲以上骨折女性）顯示，骨折後 1 年內發生第二次骨折的風險高達 **10%**，2 年內高達 **18%**。德國一項 18,000 人的研究（Hadji 2021）亦顯示，發生脊椎骨折的患者，在同年內發生第二次骨折的機率高達 **18.9%**。
  2. **骨折類型與數量**：近年新發骨折、多次脆弱性骨折、脊椎骨折。
  3. **DXA T-score**：極低 T-score（≤ -3.0 SD）。
  4. **其他危險因子**：跌倒高風險、使用長期糖皮質素等次發性原因、治療期間仍發生骨折。
- **骨骼微結構（Microarchitecture）基礎**：高解析度週邊定量電腦斷層（<u>Slide 38/39 所示 3D HR-pQCT 比較 65 歲骨質少化女性與同齡脊椎骨折女性</u>）顯示，VHFR 患者的皮質骨（cortical bone）顯著變薄且孔隙率（porosity）增加，鬆質骨（trabecular bone）小梁變薄、數量減少且分離度增加。
- **促進骨生成藥物 vs. 抗骨吸收藥物的作用機制差異**：
  - 抗骨吸收藥物（antiresorptive therapies）僅能凍結骨重塑、保持現有骨量與礦化度，無法修復已破壞的微結構。
  - 促進骨生成藥物（osteoanabolic therapies）能主動增加骨質量，並直接重塑與增加皮質骨厚度及骨小梁微結構（<u>Slide 40/41 Chavassieux 2019 JBMR 骨切片微斷層掃描 micro-CT 顯示，使用 romosozumab 治療 12 個月後皮質骨與小梁骨體積大幅增加</u>）。

#### 大型臨床試驗實證：促骨生成藥物優於抗骨吸收藥物
- **VERO 試驗（Kendler DL, et al. Lancet 2018）**：
  - 納入約 1,000 名伴有脊椎骨折且 T-score < -1.5 的女性，隨機分配至 teriparatide（24 個月）或口服雙磷酸鹽 risedronate。
  - **結果**：24 個月時，teriparatide 組新發脊椎骨折相對風險降低 **56%**（RR 0.44, 95% CI 0.29–0.68, P<0.0001）；早在 12 個月時風險即降低 **48%**（RR 0.52, 95% CI 0.30–0.91, P=0.019）。臨床骨折（clinical fractures）風險亦顯著降低（HR 0.48, 95% CI 0.32–0.74, P=0.0009）。
- **ARCH 試驗（Saag KG, et al. NEJM 2017）**：
  - 比較 romosozumab 12 個月後接續 alendronate，對比全程使用 alendronate 24 個月。
  - **結果**：24 個月時，先使用 romosozumab 組的新發脊椎骨折相對風險降低 **48%**（6.2% vs. 11.9%, RR 0.52, P<0.001）；臨床骨折風險降低 **27%**（P<0.001），且在 12 個月時臨床骨折即顯著減少 28%（P=0.027）。

#### 治療前維生素 D 補充之必要性
- **骨形成與礦物質化（Mineralization）的耦合**：促進骨生成藥物刺激新骨基質（osteoid）沉積時，需要足夠的鈣質與維生素 D 進行礦化（<u>Slide 48 去勢小鼠 OVX + SclAb 模型之四環素/黃基熒光標記顯示礦化前沿擴展，Li JBMR 2009</u>）。
- **romosozumab 初始治療反應**：在啟動 romosozumab 治療的第一個月內，血清鈣平均會下降約 **0.25 mg/dL（0.05 mM）**，並伴隨次發性 PTH 升高。
- **臨床試驗規範**：ARCH 試驗中患者中位數 25-hydroxyvitamin D 為 70 nmol/L；FRAME 試驗則排除 25OHD < 50 nmol/L（20 ng/mL）者，且 50–100 nmol/L 者於研究啟動前給予單次 50,000 IU 維生素 D3 負荷劑量。
- **臨床目標**：啟動促骨生成治療前，維生素 D 應達 **> 20 ng/mL（50 nmol/L）**，建議稍微更高。

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### 促骨生成療程的時限性、可逆性與鞏固治療策略

#### Case 1 治療選項投票
經過維生素 D 補充後，患者血清 25OHD 升至 **36 ng/mL（90 nmol/L）**，PTH 降至正常 **49 pg/mL（5.2 pmol/L）**。
- **問題**：下列何者為下一步最適當的處置？
  - A. 繼續單純補充維生素 D。
  - B. 給予 36 個月的 abaloparatide 療程。
  - C. 給予 12 個月 romosozumab 後銜接另一種促進骨生成藥物。
  - D. **給予 12 個月 romosozumab 療程，隨後接續抗骨吸收鞏固治療。**
  - E. romosozumab 聯合口服雙磷酸鹽。
- **投票結果**：**92%** 的聽眾選擇了正確答案 **D**（<u>其他選項：A 0%, B 2%, C 4%, E 1%</u>）。

#### 促進骨生成藥物限制使用時間的三大原因
1. **歷史與毒理學因素（Historical safety）**：早期在 Fischer 344 大鼠研究中，使用人體等效劑量 3 倍的 teriparatide 發現了骨肉瘤（osteosarcoma）信號，導致 Neer 2001 年 Phase 3 試驗提前終止（女性平均僅接受 19 個月治療）。然而，經過超過 20 年、累積逾 360,000 人年（human-years）的真實世界追蹤，並未在人體發現骨肉瘤風險。美國 FDA 於 2020 年正式取消了 teriparatide 的黑盒警示（black box warning）與 2 年終身使用限制（惟澳洲目前仍保留 2 年限制）。
2. **生化促骨生成窗口（Biochemical anabolic window）**：促進骨生成藥物初始顯著刺激骨形成標記（如 P1NP），但隨後骨吸收標記（如 CTX）逐漸追上，生化窗口關閉。
3. **臨床 BMD 反應遞減（Clinical BMD plateau）**：骨密度斜率在治療初期最為陡峭，後期增益減緩。
- **現行監管機構核准時限**：
  - **romosozumab**：限制 **12 個月**（每月皮下注射）。
  - **abaloparatide**：限制 **24 個月**（每日皮下注射）。
  - **teriparatide**：美國 FDA 已取消 2 年終身限制，但多數國家臨床指引（包括澳洲）仍建議 18–24 個月。

#### 促進骨生成效應的可逆性（Reversibility）
- **teriparatide 停藥反應**：Lindsay 2004 追蹤顯示，停藥後若未給予後續治療，腰椎與股骨頸 BMD 會在 24–48 個月內緩慢回落至基準線。
- **romosozumab 停藥反應**：McClung 2018 Phase 2 試驗顯示，停用 romosozumab 後若未接續治療，BMD 會在 12 個月內**快速流失**並大幅回落至基準線。

#### 抗骨吸收鞏固治療（Consolidation Therapy）之實證
- **口服雙磷酸鹽（Oral Bisphosphonates）**：
  - teriparatide 18–24 個月後接續 alendronate，可完整保留骨密度增益（Lindsay 2004）。
  - ARCH 試驗證實 12 個月 romosozumab 後銜接 alendronate，可持續鎖定骨密度並進一步降低骨折風險至第 3 年（Saag 2017）。
- **靜脈與皮下注射抗吸收藥物**：
  - **zoledronic acid**：McClung 2020 Phase 2 延伸試驗顯示，2 年 romosozumab 後單次注射 zoledronic acid 5 mg，可維持骨密度增益達 2 年。
  - **denosumab**：FRAME 延伸試驗（Cosman 2018）顯示，1 年 romosozumab 後銜接 denosumab（每 6 個月 60 mg），腰椎與全髖骨密度獲得持續性的疊加增長（augmentation）。
  - **abaloparatide 接續 alendronate**：ACTIVExtend 試驗（Bone 2018）顯示，abaloparatide 18 個月後銜接 alendronate，相較於對照組，新發脊椎骨折相對風險降低 **86%–87%**（P<0.001）。

#### 真實世界中的執行落差與問責機制（Accountability Checklist）
- **真實世界數據警告**：
  - 美國保險與 Medicare 數據（Badour JCEM 2026）：僅 **30%（1/3）** 開立促骨生成藥物的患者完成完整療程；僅 **25%（1/5）** 在療程結束後及時接受抗骨吸收鞏固治療。
  - 澳洲 PBS 數據：不到 **50%** 使用 romosozumab 的患者獲得適當的接續鞏固治療。
- **臨床問責工具**：Westmead Hospital 制定單頁 A4「<u>Romosozumab Procedure Accountability Checklist（促骨生成治療問責檢核表）</u>」，詳細記錄 Month 1 至 Month 12 的雙針注射日期、GP/PCP 簽核、骨轉換標記（P1NP/CTX）追蹤、第 12 個月 DXA 複查時間以及預先排定的抗骨吸收鞏固藥物名稱，強調「開藥者的手即負有全程照護責任（the hand that prescribes...）」。

#### 促骨生成藥物的重複使用（Re-use / Recycling）
- 現有數據有限：
  - Finkelstein 2009：21 名女性完成 2 年 teriparatide 停藥 1 年後重複第二個療程，腰椎 BMD 出現第二次輕微增加，但髖部 BMD 無顯著進一步提升。
  - McClung 2018（<u>Kendler 2019</u>）：19 名女性重複第二週期 romosozumab 治療，BMD 展現再次上升趨勢，惟樣本數極小。

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### 促骨生成藥物的安全性考量與心血管風險評估

#### 病例一延伸：患者對安全性與心血管風險之疑慮
患者詢問：「我聽說這些新藥會引發心肌梗塞和中風，而且我的膽固醇很高...」
- **問題**：您會如何建議患者？
  - A. 高膽固醇使 romosozumab 的選擇非常危險。
  - B. abaloparatide 無論如何都比 romosozumab 更有效。
  - C. **評估患者整體心血管風險，據以選擇適當的促進骨生成藥物。**
  - D. teriparatide 也可能透過升高的血鈣導致心臟病。
  - E. abaloparatide 對心臟最健康，因為它不會升高血鈣。
- **投票結果**：**98%** 的聽眾選擇了答案 **C**（<u>選項 E 佔 2%, 其他 0%</u>）。

#### Romosozumab 心血管風險信號（CV Risk Signal）剖析
- **ARCH 試驗疑慮來源**：與主動對照藥 alendronate 相比，romosozumab 組發生主要不良心血管事件（MACE）的例數出現數值上的不對稱（50 例 [2.5%] vs. 38 例 [1.9%]），主要由非致命性心肌梗塞（MI）與中風（CVA）驅動，並經 DCRI 與 TIMI 兩個獨立團隊證實。
- **FRAME 試驗與 Meta 分析對比**：以安慰劑為對照的 FRAME 試驗並未觀察到心血管風險增加。ARCH 與 FRAME 的統合分析（Meta-analysis）顯示 MACE Hazard Ratio 為 **1.1（95% CI 0.9–1.5）**，無統計顯著差異。
- **機制與現象分析**：ARCH 試驗中 alendronate 組前 3 個月的心血管事件發生率曲線呈現異常平坦（可能具有潛在心血管保護或延遲效應）。生物學上，sclerostin 在血管平滑肌細胞中有表達，但確切致病機制仍不清楚。
- **監管機構警示與禁忌症**：
  - **美國 FDA（2019 年）**：黑盒警示，過去 12 個月內曾發生心肌梗塞或中風者禁忌使用。
  - **澳洲（TGA）**：更為嚴格，若「曾有過（ever）」心肌梗塞或中風病史即列為禁忌症。
- **臨床評估與共享決策（Shared Decision-Making）策略**：
  1. 向患者說明：藥物預防骨折的效益確鑿，心血管風險尚不確定且絕對發生率低。
  2. 進行基準心血管風險評估：檢查血壓、血脂、血糖、吸菸史與家族史，並使用驗證過的心血管風險計算器（CV risk calculator）。
  3. 必要時轉介進一步評估（如冠狀動脈鈣化掃描 CAC 或心血管專科評估）。
  4. 進行共享決策，尊重患者對風險的接受度。

#### 促骨生成藥物選擇之比較
| 藥物名稱 | 主要優勢 | 主要限制／禁忌症 | 適用患者類型 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **teriparatide** | 超過 20 年臨床經驗；對新發疼痛性脊椎骨折具顯著止痛效果 | 每日皮下注射；血管擴張效應（頭痛、潮紅）；骨腫瘤或放療史禁忌 | 極高骨折風險；新發疼痛性脊椎骨折者 |
| **abaloparatide** | ACTIVE 試驗（Miller 2016）顯示髖部 BMD 增幅略優於 teriparatide；生化促骨生成窗口較寬；高血鈣發生率較低 | 每日皮下注射；無頭對頭雙盲骨折硬終點試驗證明優於 teriparatide | 極高骨折風險者 |
| **romosozumab** | 每月皮下注射（每次兩針）；雙重機制（促生成＋抑制吸收）；BMD 提升極速 | 心血管風險警示（過去 12 個月內 MI/CVA 禁忌；澳洲為曾有病史者禁忌）；需常規評估 CV 風險 | 極高骨折風險；多發近期骨折；需極速提升 BMD 者 |

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### 病例二：抗骨吸收治療失敗後的二線轉換與順序挑戰

#### 病歷摘要與二線治療情境
一位 74 歲女性，因後停經骨質疏鬆症接受 denosumab 治療（每 6 個月皮下注射 60 mg），已持續 4 年。
- **臨床困境**：患者遵醫囑定期注射，但過去 18 個月內在接受 denosumab 治療期間仍發生了 **2 次新發胸椎壓縮性骨折**。最新 DXA 顯示過去 12 個月骨密度陷入平臺期、未再改善：
  - 腰椎（L1-L4）T-score：**-3.1**
  - 左側股骨頸 T-score：**-2.1**
  - 左側全髖關節 T-score：**-2.0**
- **二次篩檢**：維生素 D 充足，次發性骨質疏鬆症篩檢無異常。患者擔心藥物失效，詢問是否有更強效的造骨藥物。

#### 臨床現場互動投票與推理
- **問題**：下一步最適當的骨質疏鬆症管理策略為何？
  - A. 停用 denosumab 並切換至 teriparatide。
  - B. denosumab 聯合靜脈雙磷酸鹽。
  - C. **過渡至 romosozumab，並考慮聯合治療的可能性（Transition to romosozumab with the possibility of combining treatment）。**
  - D. 停用 denosumab 後需經歷一段洗脫期（washout period）再使用下一種藥物。
  - E. abaloparatide 是首選藥物。
- **投票結果**：**61%** 的聽眾選擇了正確答案 **C**（<u>其他選項：A 19%, D 11%, B 7%, E 3%</u>）。

#### 抗骨吸收藥物的遺留效應（Legacy Effects）與二線促骨生成效應削弱
- **真實世界的困境**：促進骨生成藥物在真實世界中常被降階為「二線救援治療」（抗吸收治療失敗、持續骨折或低骨密度），但二線使用的實證遠少於一線初治（treatment-naive），且無大型骨折終點試驗支持。
- **抗骨吸收藥物遺留效應（Legacy Effects）**：先前使用抗骨吸收藥物的時間越長，後續促骨生成藥物的骨密度增益越被顯著削弱（blunted）。
- **Westmead FLS 實證數據（Richardson-Thornton & Brennan, Osteoporosis International 2026）**：分析 108 名接受促骨生成治療的患者，先前抗骨吸收治療的年限（Pre-treatment Length）與後續腰椎 BMD 增幅呈顯著負相關（<u>Slide 116 所示線性相關方程 $y = 14.18 - 0.42x$, $R^2 = 0.093$</u>）。

#### 從雙磷酸鹽（Bisphosphonates）轉換至促骨生成藥物
- **生物學機制**：雙磷酸鹽造成骨重塑（bone remodeling）的長期深度抑制。轉換至 teriparatide 後，必須先清除舊的已礦化骨骼，重啟重塑單位，鋪設新骨基質，最後進行礦化。
- **骨切片微觀變化（Jobke 2011）**：alendronate 轉換至 teriparatide 6 個月時，骨切片顯示骨小梁厚度增加；18 個月時數量與連通性增加。但初期沉積的新骨基質礦化程度低（"young bone"），因此 DXA 骨密度提升延後。
- **臨床 BMD 反應特徵（Obermayer-Pietsch 2008）**：503 名女性 Subgroup 分析顯示，先前使用雙磷酸鹽者，轉換至 teriparatide 前 6 個月髖部 BMD 甚至會出現暫時性微幅下降，直到 18 至 24 個月間 BMD 增幅才翻倍。因此，雙磷酸鹽轉換者必須給予足夠長的療程（至少滿 24 個月）。
- **STRUCTURE 試驗（Langdahl 2017）**：436 名長期使用口服雙磷酸鹽（平均 6 年）的女性，隨機轉換至 romosozumab 或 teriparatide。1 年時 romosozumab 在全髖 BMD（**3.5% vs. -0.5%**）與腰椎 BMD（**9.8% vs. 5.4%**）的提升均顯著優於 teriparatide。機制在於 romosozumab 主要作用於骨模塑（modeling）表面，不受雙磷酸鹽對骨重塑（remodeling）抑制的干擾。

#### 從 Denosumab 轉換至促骨生成藥物（反彈效應與骨密度流失）
- **生物學機制**：停用 denosumab 會引發骨轉換標記（BTMs）的極速破表反彈（rebound overshoot）與皮質骨孔隙率劇增，完全掩蓋並抵銷促骨生成藥物的療效。
- **DATA-Switch 試驗（Leder 2015）**：從 denosumab 直接切換至 teriparatide（Denosumab → Teriparatide），全髖關節與股骨頸骨密度在第 12 個月出現顯著流失，需耗時整整 24 個月才能勉強恢復至基準線。
- **日本真實世界研究（Ebina 2021, McClung 2021）**：45 名使用 denosumab（平均 2 年）後轉換至 romosozumab 的患者，12 個月時髖部 BMD 完全零增長（**0%**），腰椎 BMD 增幅相較於初治者被削弱高達 **60%**。

#### 破解 Denosumab 轉換困境的創新策略
1. **聯合治療策略（Combination Therapy: DMAb + Anabolic）**：
   - 不停用 denosumab，在其基礎上直接加用促骨生成藥物，以抑制 denosumab 停藥引發的反彈。
   - **Westmead 臨床數據（Kumar 2025, Bone Reports）**：23 名平均 77 歲、先前接受平均 6 年 denosumab 治療的患者，比較「直接切換至 teriparatide」與「持續 denosumab + 加用 teriparatide 聯合治療」。結果顯示，聯合治療組的腰椎 BMD 增幅高出 **2 至 3 倍**，且髖部 BMD 獲得維持與微幅提升。
   - **Adami 2026 觀察性研究（Arthritis & Rheumatology）**：50 名使用 2 年 denosumab 的女性，比較持續 denosumab + romosozumab 聯合治療與單純持續 denosumab。聯合治療組展現腰椎 BMD 提升 3% 的優勢趨勢及 P1NP 骨形成標記顯著上升。
2. **交錯重疊策略（Staggered Overlap Approach）**：
   - **Kumar & Kim 2024（Osteoporosis International）概念驗證**：在最後一次 denosumab 注射後 3 個月啟動 romosozumab，適度開放骨重塑單位（controlled overshoot），並於 9 個月後補打 denosumab。初步 3 例病例顯示可有效兼顧重塑表面與模塑表面的骨生成最大化。

| 轉換路徑 | 主要臨床挑戰 | 實務應對策略 |
| :--- | :--- | :--- |
| **BPs → TPTD** | 促骨生成反應受抑制，髖部 BMD 前 6 個月可能微幅下降 | 延長 teriparatide 療程至滿 24 個月以獲得完整骨密度效益 |
| **BPs → ROMO** | 促骨生成反應微幅受削弱，髖部增幅相較初治者受限 | 腰椎 BMD 改善顯著；對需快速提升 BMD 者優於 TPTD |
| **DMAb → TPTD** | 停藥引發骨轉換破表反彈與皮質骨孔隙化，第 12 個月髖部 BMD 顯著流失 | **應儘量避免直接切換**；若需轉換應考慮持續 DMAb 並加用 TPTD 聯合治療 |
| **DMAb → ROMO** | 骨轉換反彈抵銷促生成療效，髖部 BMD 幾乎無增長（0%），腰椎增幅削弱 60% | 密切監測 BTMs 反彈；強烈考慮持續 DMAb 基礎上加用 ROMO 或採用交錯重疊策略 |

#### Case 2 總結與臨床溝通
患者經充分溝通後，同意在繼續使用 denosumab 的同時加用 romosozumab，並理解目前聯合治療的長期安全性與骨折硬終點數據尚在累積中。患者詢問這是否能讓她最終戒掉 denosumab，演講者特別預告該議題於 ENDO 2026 設有專題研討（SY49 "Bouncing back from denosumab"）。

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### 講者總結與骨質疏鬆症治療未來展望

#### 三大核心柱石（Three Key Pillars）
1. **Go hard early（早期強力介入）**：在極高骨折風險患者疾病早期，即率先使用促骨生成藥物進行疾病修飾（disease-modifying approach），獲得最佳預後。
2. **Make it count（發揮最大效益）**：嚴格落實時限性療程（12–24 個月），並於結束後 100% 銜接抗骨吸收鞏固治療，鎖定骨密度增益（Commence → Continue → Consolidate）。
3. **Sequence matters（順序至關重要）**：堅持「先促生成、後抗吸收（Anabolic → Antiresorptive）」的最佳順序；若遭遇「先抗吸收、後促生成（Antiresorptive → Anabolic）」，需深刻理解前藥遺留抑制與反彈機制，採取適當應對策略。

#### 促骨生成治療的未來發展方向
- **破解/重塑促骨生成週期（Hacking the anabolic cycle）**：探索 romosozumab 3 個月短療程間歇性重複使用；探索 teriparatide 超過 2 年的延長使用時機與方法。
- **超越單一標靶（Moving beyond single-target approach）**：雙標靶策略（如同時抑制 SOST 與 DKK1）；深入探索多重藥物聯合組合（denosumab + teriparatide, romosozumab + denosumab, romosozumab + teriparatide）。
- **超越 2D DXA 骨密度代理終點**：導入骨轉換標記（BTMs）、高解析度微結構（HR-pQCT）與有限元素分析（FEA）骨骼強度模型。

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### 現場問答

（本次演講於結語後結束，現場錄音未包含觀眾提問環節。）