# 懷孕期間甲狀腺疾病的評估與管理：2026 ATA 指南最新更新

- **會議／場次：** ENDO 2026／MTP18
- **短講：** MTP18｜Evaluation and Management of Thyroid Disease in Pregnancy: Updates from New Guidelines
- **講者：** Sun Y. Lee, MD, MSc

## 整理稿

主講人 Sun Y. Lee 醫師（美國波士頓大學 Chobanian & Avedisian 醫學院內科學系、內分泌糖尿病與體重管理科助理教授）於 ENDO 2026 會議中，發表了關於懷孕期間甲狀腺功能障礙評估與管理的最新臨床指引演講。本講座重點聚焦於美國甲狀腺學會（American Thyroid Association, ATA）最新發布的懷孕與甲狀腺疾病指南（2026 ATA Thyroid and Pregnancy Guidelines，由 Tim I.M. Korevaar 醫師與 Angela M. Leung 醫師共同擔任工作小組主席），針對甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism）、甲狀腺功能減退症（hypothyroidism）、自體免疫甲狀腺疾病（thyroid autoimmunity）以及孕期篩檢策略進行深入解析。

講者聲明其為 2026 ATA 懷孕與甲狀腺指南工作小組（Task Force）成員。本次演講因時間限制，不涵蓋不孕症、孕前準備、碘營養、產後照護及甲狀腺結節與癌腫等主題。

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### 懷孕期間的甲狀腺生理與診斷評估

在妊娠期間，母體對甲狀腺素（levothyroxine, L-T4）的需求量會顯著增加，其主要生理機制如下：

1. **胎兒對母體甲狀腺素的依賴**：胎兒的甲狀腺器官在妊娠約 **20 週**（20 weeks of gestation）時才達到功能性成熟。因此在妊娠早期，胎兒發育完全仰賴母體甲狀腺素經由胎盤運送。
2. **血清結合蛋白改變**：妊娠期雌激素（estrogen）上升，刺激肝臟合成甲狀腺素結合球蛋白（thyroxine-binding globulin, TBG），導致血清中結合型且無活性之總四碘甲狀腺原氨酸（total T4, TT4）與總三碘甲狀腺原氨酸（total T3, TT3）濃度上升。
3. **激素去活化與促甲狀腺效應**：胎盤表現的第三型脫碘酶（type 3 deiodinase, D3）會將 T4 去活化；同時，妊娠早期由胎盤分泌的 β-人體絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-hCG）具有微弱的促甲狀腺素（thyroid-stimulating hormone, TSH）受體刺激作用，進而抑制母體 TSH 的分泌。此外，孕期腎臟對碘的清除率（renal iodine clearance）亦會增加。

在懷孕期間診斷甲狀腺功能障礙時，必須考量上述生理變化，並使用孕期專用的參考區間（reference ranges）：

* **TSH 檢測**：TSH 依然是篩檢與反映母體甲狀腺功能最適當的指標。
* **診斷標準**：理想上應採用各實驗室與各妊娠孕期特異性（lab- and trimester-specific）的 TSH 與游離 T4（free T4, FT4）參考區間<u>（Conditional, Low）</u>。若實驗室無法提供孕期特異性區間，第一與第二孕期的 TSH 參考區間下限與上限可採用 **0.1 至 4.0 mIU/L**（與 2017 年 ATA 指南一致）<u>（Conditional, Low）</u>。
* **游離 T4（FT4）評估的替代方案**：傳統免疫分析法（immunoassay）量測 FT4 易受 TBG 濃度變化的干擾，在第一孕期常出現假性偏低的情況。最新指南強調，鑑於多項大型研究顯示母體 FT4 與不良妊娠預後及 TSH 之間具有高度相關性（而總 T4 則無此顯著相關），若無孕期特異性 FT4 參考區間，指南提出了 FT4 的替代評估方案<u>（Conditional, Low）</u>：
  1. **FT4 替代指標（surrogate）**：根據妊娠週數校正之總 T4 濃度。在妊娠 7 至 16 週之間，總 T4 上限每週增加 5%；妊娠 16 週後（TBG 濃度穩定時），採用非孕婦正常上限的 **1.5 倍（150%）**。
  2. **游離甲狀腺素指數（free T4 index, FT4I）**：可校正體內 TBG 改變的影響。
  3. **非孕婦 FT4 參考區間**：在理解檢測平台限制的前提下直接參照。

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### 懷孕期間的甲狀腺功能亢進症

#### 病因學與臨床鑑別

妊娠期甲狀腺功能亢進症最常見的兩大病因為：
1. **妊娠暫時性甲狀腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis, GTT）**：占妊娠 2% 至 11%，由 β-hCG 介導，屬非自體免疫性且具自限性。
2. **格雷夫斯病（Graves' disease）**：占妊娠約 0.2%，屬自體免疫性甲狀腺疾病。

其餘少見病因包括毒性甲狀腺結節（toxic nodule）與滋養層細胞疾病（trophoblastic disease）。臨床上必須明確鑑別 GTT 與 Graves' disease，因為兩者對妊娠預後的影響與治療策略截然不同：

| 臨床特徵 | 妊娠暫時性甲狀腺毒症（GTT） | 格雷夫斯病（Graves' disease） |
| :--- | :--- | :--- |
| **臨床症狀** | 噁心、嘔吐較為嚴重（通常無眼病變或甲狀腺腫） | 可能伴隨 Graves' 瀰漫性甲狀腺腫與眼病變（ophthalmopathy） |
| **促甲狀腺素受體抗體（TRAb / TSI）** | 陰性（Negative） | 陽性（Positive） |
| **TT3 : TT4 比值** | 通常 **< 20** | 通常 **> 20** |
| **不良妊娠預後風險** | 無顯著影響 | 若重度且未受控制，風險顯著增加 |
| **治療原則** | 支持性治療（必要時給予 β-blocker），**不需**使用抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs, ATDs） | 依嚴重程度給予抗甲狀腺藥物治療 |

#### 低 TSH 的評估流程與處置

根據 2026 ATA 最新指南流程圖：
* 若 TSH **< 0.10 mU/L**，應進一步檢測 FT4 與 T3（或 FT3）。
* **次臨床甲亢（Subclinical hyperthyroidism）**：若 FT4 與 T3 正常，僅 TSH 偏低，建議每 2 至 4 週追蹤 TSH 與 FT4。若維持穩定則持續觀察，不需給予藥物治療。多項大型個體參與者數據整合分析（IPD meta-analysis）及系統性回顧證實，次臨床甲亢對早產、低出生體重或妊娠高血壓等不良預後無顯著負面影響。
* **顯性甲亢（Overt hyperthyroidism）**：若 FT4 或 T3 升高，應立即檢測促甲狀腺素受體抗體（TRAb）或甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI）。
  * 若抗體陽性，診斷為 Graves' disease，並依嚴重度進行抗甲狀腺藥物（ATDs）治療。
  * 治療目標為將 FT4 控制在**參考區間上限或略高於上限三分之一處（upper third of normal range）**，避免母體甲狀腺功能過度抑制導致胎兒甲減。
  * 若使用 ATDs 或 TRAb/TSI 濃度超過正常上限 3 倍（> 3x ULN），**必須於妊娠 18 至 20 週起<u>持續</u>實施胎兒超音波監測（fetal ultrasound monitoring）**。

#### 臨床病例 1（現場互動投票）

**病例情境**：一位 29 歲女性 Graves' disease 患者，長期使用 methimazole (MMI) 20 mg/day 治療。先前曾接受過衛教「甲狀腺功能過高且服藥期間不宜懷孕」，但患者仍意外懷孕，目前妊娠 6 週（剛過預定月經期）。
**檢測數據**：
* TSH：**< 0.01 mIU/L**（非孕婦參考值 0.35–4.9）
* FT4：**2.0 ng/mL**（非孕婦參考值 0.8–1.6；投影片標示單位為 ng/mL）
* TT3：**280 ng/dL**（非孕婦參考值 83–160）
* TSI：**480%**（參考值 < 140%）

**現場投票問題：下一步最佳處置為何？**
* A. 將 methimazole 轉換為 propylthiouracil (PTU) *(83% 聽眾選擇)*
* B. 繼續使用 methimazole *(4% 聽眾選擇)*
* C. 停用 methimazole 並於 4–6 週後複查甲狀腺功能 *(13% 聽眾選擇)*
* D. 建議終止妊娠 *(0% 聽眾選擇)*

**講者解析**：講者完全同意現場多數聽眾的選擇（**選項 A**）。對於顯性甲亢未受控制的孕婦，終止妊娠絕非首選，而停藥亦可能導致甲亢惡化。因此，將 methimazole 轉換為 propylthiouracil 是目前最適當的臨床處置。

#### 未控制甲亢與抗甲狀腺藥物（ATDs）的致畸胎風險

未受控制的顯性甲亢會增加妊娠高血壓、流產、母體與胎兒充血性心臟衰竭（CHF）、胎兒宮內生長遲緩（IUGR）、低出生體重及胎兒／新生兒甲亢之風險。然而，抗甲狀腺藥物本身亦具有致畸胎性（congenital malformations）：

<u>講者引用兩大國家級隊列研究數據（韓國健保資料庫 Seo GH et al. 2018 與丹麥全國隊列 Andersen SL et al. 2019）：</u>

| 第一孕期 ATD 暴露種類 | 韓國隊列（N=2,872,109）出生 1 年內畸胎率 | 丹麥隊列（N=811,730）出生 2 年內畸胎率 |
| :--- | :--- | :--- |
| **未暴露 ATD（Unexposed）** | 5.9% (170,716/2,872,109) | 5.7% (45,982/811,730) |
| **僅暴露 propylthiouracil（PTU only）** | 7.0% (699/9,930) | 8.0% (16/159) |
| **僅暴露 methimazole/carbimazole（MMI/CMZ only）** | 8.1% (137/1,841) | 9.1% (100/1,097) |
| **兩者皆有暴露（Both PTU and MMI/CMZ）** | 8.0% (91/1,120) | 10.1% (45/564) |

*註：兩者皆暴露的患者，多半是在第一孕期中後段發現懷孕後才從 methimazole 換成 propylthiouracil，因此該風險主要反映了妊娠早期暴露於 methimazole 的影響。*

**致畸胎型態差異**：
* **methimazole / carbimazole**：畸胎型態較為嚴重，包括皮膚發育不全（aplasia cutis）、食道或後鼻孔閉鎖（esophageal or choanal atresia）、心室中膈缺損（ventricular septal defects）等。
* **propylthiouracil**：畸胎型態相對較輕微，多集中於面頸部囊腫/瘻管（face/neck cysts/sinus）及水腎（hydronephrosis）。

#### 2026 ATA 指南：Graves' disease 孕期藥物調整建議

1. **考慮停藥條件**：若患者已接受 ATDs 治療超過 6 個月、低劑量（methimazole **< 10 mg/day** 或 propylthiouracil **< 200 mg/day**）下 TSH 維持正常，且 TRAb 濃度低於正常上限 3 倍（< 3x ULN），可考慮在第一孕期暫時停用 ATDs，以提供器官形成期（器官發生期，週數 5–10 週）無藥物暴露的安全窗口（ATD-free period）。
2. **第一孕期用藥選擇**：若妊娠 16 週前需要啟動 ATD 治療，應優先選擇 **propylthiouracil**<u>（Conditional, Low）</u>。
3. **換藥臨床實務聲明（Good Practice Statement）**：若患者已在使用 methimazole，是否轉換為 propylthiouracil 需視就診時間與 methimazole 劑量進行個案評估<u>（Good Practice Statement）</u>。若發現懷孕時已處於第一孕期後半段，換藥所能降低的畸胎風險有限，反而可能在劑量調整期間增加甲亢控制不佳的風險。
4. **地區性替代方案**：若地區缺乏 propylthiouracil 或藥價昂貴無法取得，允許以最低有效劑量的 **methimazole** 替代<u>（Conditional, Low）</u>。兩者轉換劑量比率約為 **methimazole : propylthiouracil = 1 : 20**（例如：methimazole 5 mg/day 相當於 propylthiouracil 50 mg BID）。
5. **追蹤與減藥**：每 2 至 4 週追蹤甲狀腺功能。隨著妊娠第二與第三孕期的免疫耐受性（immune tolerance）增加，約有 **20% 至 30%** 的患者可於妊娠中後期完全停用抗甲狀腺藥物。
6. **TRAb / TSI 胎兒風險追蹤**：自體抗體會穿過胎盤且在放射性碘治療後可能持續升高數年（Laurberg et al. 2008 研究：放射碘治療後 TRAb 顯著飆升並維持數年高點，而手術與藥物治療者則漸次下降）。因此，所有有 Graves' disease 病史或正在使用 ATDs 的孕婦，應於第一孕期檢測 TRAb/TSI；若濃度 **> 3x ULN**，應於妊娠 **18 至 22 週**複查以評估胎兒甲亢風險，並於 **30 至 34 週**再次複查以評估新生兒甲亢風險。

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### 懷孕期間的甲狀腺功能減退症

#### 顯性甲狀腺功能減退症（Overt Hypothyroidism）

母體顯性甲減會嚴重危害妊娠與胎兒預後，包括子癇前症（preeclampsia）、胎盤早期剝離（placental abruption）、產後大出血（postpartum hemorrhage）、早產、低出生體重、胎兒呼吸窘迫症候群（RDS）及胎兒死亡。著名的 Haddow 等人（1999 年發表於 *NEJM*）研究顯示，未受適當治療的甲減母親所生下的孩子，其 7 至 8 歲時的韋氏智力量表（WISC-III）全量表 IQ 平均低 **4 分**（103 ± 15 vs. 107 ± 12, p=0.06；且 IQ ≤ 85 比例為 19% vs. 5%, p=0.08）。

**治療規範（最新指南維持不變）**：
* 唯一推薦藥物為 **levothyroxine (L-T4) 單一處方**。不推薦使用 T3 或乾甲狀腺粉末（desiccated thyroid），因 T3 無法穿過胎兒腦血屏障（blood-brain barrier）。
* 診斷懷孕後，levothyroxine 需求量約增加 **25% 至 30%**（已知甲減患者建議每週增加約 2 錠劑量）。
* 妊娠前半段每 4 週追蹤一次 TSH，第三孕期至少追蹤一次，且每次調整劑量後 4 至 6 週需複查。控制目標為 **TSH < 2.5 mIU/L**。生產後可立即恢復至孕前劑量。

#### 次臨床甲狀腺功能減退症（Subclinical Hypothyroidism）

#### 臨床病例 2（現場互動投票）

**病例情境**：一位 30 歲初產婦（G1P0），妊娠 10 週，因疲倦與便秘由基層醫師檢查甲狀腺功能。
**檢測數據**：
* TSH：**5.4 mIU/L**（非孕婦參考值 0.35–4.9）
* FT4：**1.2 ng/dL**（非孕婦參考值 0.8–1.6）

**現場投票問題：下一步最佳處置為何？**
* A. 開始給予低劑量 levothyroxine *(44% 聽眾選擇)*
* B. 於 2 週後複查甲狀腺功能 *(25% 聽眾選擇)*
* C. 檢測甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）效價 *(31% 聽眾選擇)*
* D. 孕期不需再進行甲狀腺功能追蹤 *(1% 聽眾選擇)*

**講者解析**：現場投票結果反映了 2017 年指南過往的思維（多數人選擇直接給藥或驗抗體）。然而，根據最新 2026 指南的證據轉變，講者個人會選擇 **選項 B（2 週後複查）**。

#### 證據轉變與最新指南邏輯

過去的隨機對照試驗（RCTs）與實證匯整（Maraka & Dosiou 2024 review）顯示：
1. **治療缺乏實質效益**：除了伊朗 Nazarpour 等人的研究顯示補充 levothyroxine 可降低早產率外，其餘大型 RCTs（如英國 CATS 試驗 [Lazarus 2012; Hales 2018, 2023]、美國 Casey 等人 2017 試驗）均**未能證實**補充 levothyroxine 能改善胎兒神經發育（IQ）或降低流產與產科併發症。
2. **關鍵時間窗口（Time Window）**：荷蘭 Generation R 隊列研究（Jansen et al. 2019 *Lancet Diabetes Endocrinol*，共 1,981 對母子）顯示，母體甲狀腺功能與兒童 10 歲時的大腦皮質體積（cortex volume）呈倒 U 型相關，但此現象**僅存在於第一孕期（尤其 8–12 週）**，進入第二孕期（14 週後）該相關性即消失。而 CATS 與 Casey 試驗啟動治療的時間平均已在 14 至 17 週，可能因此錯過了介入關鍵期。
3. **單次異常的暫時性（Non-persistency）**：
   * Fan 等人（2019 *Thyroid*）研究指出，第一孕期（9–14 週）診斷為次臨床甲減的孕婦，至 32–36 週時僅有 **24.8%**（259/1044）呈現持續性次臨床甲減。
   * Knosgaard 等人（2022 *Eur Thyroid J*）研究發現，若第一孕期 TSH **< 6 mIU/L**，僅間隔 **2 週**後複查，即有高達 **~40%** 的患者 TSH 自動恢復正常。

#### 2026 ATA 指南：高 TSH 之處置流程圖

針對妊娠期 TSH 上升的處置，最新指南依據「診斷孕期」與「TSH 上升程度」進行分流：

1. **TSH > 10 mIU/L**：無論 FT4 為何，直接啟動 levothyroxine 治療。
2. **顯性甲減（Low FT4）**：
   * **TSH ≥ 6 mIU/L**：啟動 levothyroxine 治療。
   * **TSH < 6 mIU/L**：建議 1–3 週後複查確認（若確認為顯性甲減則啟動治療；若患者焦慮亦可直接啟動治療）。
3. **次臨床甲減（Normal FT4）**：
   * **第一孕期診斷**：可考慮啟動低劑量 levothyroxine 治療，或 1–3 週後複查確認（視患者意願與臨床情境決策）。
   * **第二或第三孕期診斷**：**不再推薦（No longer recommended）**給予 levothyroxine 治療。

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### 懷孕期間甲狀腺自體免疫的最新觀點

#### 臨床病例 3（現場互動投票）

**病例情境**：一位 30 歲女性，因甲狀腺功能報告異常就診。患者有 Hashimoto's 慢性甲狀腺炎之家族史（母親罹患），未曾懷孕，目前正在積極備孕。
**檢測數據**：
* TSH：**3.8 mIU/L**（參考值 0.35–4.9）
* TPOAb：**230 IU/mL**（參考值 < 5）

**現場投票問題：對於該患者的備孕與妊娠計畫，適當的建議為何？**
* A. 開始低劑量 levothyroxine 以維持 TSH < 2.5 mIU/L *(33% 聽眾選擇)*
* B. 懷孕前使用 levothyroxine 治療自體免疫可降低流產或早產風險 *(4% 聽眾選擇)*
* C. 懷孕期間應定期監測其 TSH 濃度 *(62% 聽眾選擇)*
* D. 開始補充硒（selenium）以降低 TPOAb 效價 *(1% 聽眾選擇)*

**講者解析**：正確答案為 **選項 C**（62% 聽眾答對）。

#### 實證醫學與指南重大變革

雖然觀察性研究證實 TPOAb 陽性與重複性流產（OR 1.94, 95% CI 1.43–2.64, Dong et al. 2020）及早產（OR 1.33–1.36, Korevaar et al. 2019）顯著相關，但多項高品質雙盲隨機對照試驗（如 T4LIFE 試驗 [van Dijk 2022 *Lancet Diabetes Endocrinol*]、TABLET 試驗 [Dhillon-Smith 2019 *NEJM*]、POSTAL 試驗 [Wang 2017 *JAMA*]）一致證實：**對於甲狀腺功能正常（euthyroid）但 TPOAb 陽性的備孕或懷孕女性，給予 levothyroxine 治療並無法提高活產率，亦無法降低流產或早產風險**（不論患者是否有不孕症或重複性流產病史）。

因此，2026 ATA 指南修訂如下（重大變更）：

* **甲狀腺功能正常之 TPOAb 及/或 TgAb 陽性孕婦**：**不應給予（should not be offered）** levothyroxine 治療<u>（Strong, High）</u>。
* **硒元素補充**：**不建議**給予硒（selenium）補充劑來降低抗體<u>（Conditional, Moderate）</u>。
* **免疫調節治療**：**不建議**使用類固醇（glucocorticoids）或靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）<u>（Conditional, Low）</u>。

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### 懷孕期間甲狀腺功能的篩檢策略

#### 普及篩檢（Universal Screening） vs. 目標性篩檢（Targeted Screening）

目前包含 ATA、歐洲甲狀腺學會（ETA）、美國婦產科醫師學會（ACOG）及美國生殖醫學學會（ASRM）均**不推薦**對所有第一孕期孕婦進行普查性 TSH 篩檢，而是主張採取風險導向的目標性檢測（targeted testing / case-finding approach）。

#### 篩檢風險因子的簡化實證

過往 2017 年指南羅列了長串風險因子（包含高 BMI、高齡等），導致臨床上幾乎所有孕婦皆符合篩檢條件。ATA 此次委託進行了一項大型個體參與者數據整合分析（IPD meta-analysis, Osinga et al. 2024 *Thyroid*，包含 25 個隊列，共 65,559 名孕婦）：
* **高齡與高 BMI**：雖然高齡與高 BMI 在統計上與甲減風險增加相關，但其絕對風險差異極小，缺乏臨床治療決策的意義。
* **TPOAb 陽性**：**TPOAb 陽性**是預測顯性甲減、次臨床甲減及達到治療指徵（treatment indication）最關鍵且唯一的單一強效風險因子。

#### 2026 ATA 指南：目標性篩檢與追蹤頻率規範

最新指南簡化了篩檢條件，並針對不同高風險族群明確規定了檢測頻率：

| 高風險族群 / 臨床情境 | 建議 TSH 檢測頻率 |
| :--- | :--- |
| **已知甲狀腺自體抗體陽性（Known TPOAb / TgAb positivity）** | **妊娠確診時檢測，並每 4 至 6 週追蹤至妊娠中期** |
| **居住於嚴重缺碘地區（且未補充碘鹽或含碘維生素）** | **妊娠確診時檢測，並每 4 至 6 週追蹤至妊娠中期** |
| **有（次臨床）甲狀腺功能障礙病史（目前未服藥，含產後甲狀腺炎史）** | 妊娠確診時檢測 1 次 |
| **有甲狀腺功能障礙之臨床症狀或甲狀腺腫** | 妊娠確診時檢測 1 次 |
| **個人自體免疫疾病史（如 T1D 等）** | 妊娠確診時檢測 1 次 |
| **重複性流產史（≥ 2 次）或不孕症史** | 妊娠確診時檢測 1 次 |
| **唐氏症（Down syndrome）或特納氏症（Turner syndrome）** | 妊娠確診時檢測 1 次 |
| **甲狀腺自體免疫疾病之家族史** | 妊娠確診時檢測 1 次 |
| **正在使用影響甲狀腺功能之藥物（如 amiodarone, lithium 等）** | **妊娠確診時檢測，並於後續每孕期（every trimester）追蹤** |
| **曾接受頭頸部體外放射線或放射性碘治療** | **妊娠確診時檢測，並於後續每孕期追蹤** |
| **曾接受甲狀腺手術（Prior thyroid surgery）** | **妊娠確診時檢測，並於後續每孕期追蹤** |

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### 現場問答

#### Q1：以往根據舊指南，我們對許多 TPOAb 陽性且 TSH 偏高的孕婦給予了低劑量 levothyroxine 治療。據您所知，是否有研究評估過這種「過度治療」是否對母嬰造成了負面影響？
**Sun Y. Lee 醫師**：目前尚無專門針對「因次臨床甲減接受低劑量 levothyroxine 補充且長期維持治療」的特定隊列進行負面預後評估。然而，大型對照研究與統合分析顯示，過度補充 levothyroxine（導致母體 TSH 過低或 FT4 過高）並非無害，部分數據顯示其可能與兒童注意力不足過動症（ADHD）、自閉症類群障礙（ASD）的風險增加存在相關性（雖然非直接因果），且可能微幅增加早產風險。這也是最新指南強調「首要不傷害（do no harm）」、僅對真正能獲益的患者進行治療的原因。

#### Q2：對於備孕中的 Graves' disease 年輕女性，若不考慮手術或放射碘等根治性治療，臨床上應何時將 methimazole 換成 propylthiouracil？若太早換，患者可能備孕數月至數年未果，進而增加 propylthiouracil 肝毒性（hepatotoxicity）風險；若等確定懷孕才換，又可能錯過妊娠最初 2–3 週。您有何建議？
**Sun Y. Lee 醫師**：這確實是臨床常見的兩難。從指南與最安全角度來看，若患者「積極嘗試懷孕」，**備孕期（preconception）即轉換為 propylthiouracil** 是最安全的做法。雖然 propylthiouracil 的肝毒性風險高於 methimazole，但其絕對風險依然極低。其主要缺點是順從性較差（需一天多次服用）。若患者僅是口頭提及未來計畫但並未積極備孕，另一做法是衛教患者在**第一次月經沒來（錯過第一個週期）時立即驗孕並回診換藥**。但現實中許多孕婦常到錯過兩次月經（妊娠 6–8 週）才發現懷孕，此時器官已在發育，因此臨床上需與患者充分溝通並個別化決策。

#### Q3：若在妊娠第二或第三孕期遇到 T3 型 Graves' 亢進（T3-predominant Graves'）患者，FT4 僅 0.4 ng/dL、TT3 高達 400 ng/dL，TSH 完全受抑制，且已使用大劑量 methimazole，應如何調整？
**Sun Y. Lee 醫師**：這在臨床上非常棘手。指南編撰小組曾對此深度討論，最終共識是：**治療目標仍應優先參考 FT4 濃度**，必須確保 FT4 維持在正常範圍，以提供胎兒足夠的 T4（因胎兒腦部依賴 T4 透過二型脫碘酶轉化為 T3）。對於居高不下的 T3，可輔以對症治療（如乙型阻斷劑控心跳）。經驗上，嚴重的 T3 毒症較常出現於毒性甲狀腺結節（toxic nodule），若能在孕前進行根治性治療最為理想。

#### Q4：孕婦使用的產前維生素（prenatal vitamins）是否會干擾 TSH 檢測？
**Sun Y. Lee 醫師**：我們建議孕婦補充含 150 mcg 碘的產前維生素。一般劑量的維生素本身不會干擾 TSH 檢測。不過，若產前維生素中含有高劑量的生物素（biotin），則可能干擾採用生物素-鏈黴親和素（biotin-streptavidin）架構的甲狀腺免疫分析法，造成 FT4 假性升高或 TSH 假性降低。在抽血前應注意生物素的停藥時間。

#### Q5：最新指南中，總 T4（Total T4）是否還有檢測價值？過往我們似乎比較強調總 T4。
**Sun Y. Lee 醫師**：這是新指南的修訂重點之一。最新證據顯示，FT4（或游離甲狀腺素指數 FT4I）與 TSH 及妊娠不良預後的相關性遠優於總 T4。因此指南更推薦使用 FT4 或 FT4I。但若受限於檢測設備，經過妊娠週數校正後的總 T4 仍可作為替代指標使用。

#### Q6：投影片中提到「非吸菸（non-smoking）」是甲狀腺功能障礙的風險因子之一，這是什麼意思？
**Sun Y. Lee 医师**：流行病學數據顯示，吸菸對甲狀腺自體免疫與甲減具有某種程度的「保護效應」（吸菸者甲減風險較低）。但這僅是統計觀察到的現象，臨床上我們絕對不會建議患者為了預防甲狀腺疾病而吸菸。

#### Q7：在診所面對患者時，若患者前一次懷孕依據舊指南（TSH > 2.5 mIU/L 且抗體陽性）使用了 levothyroxine 且順利生產，如今再次懷孕，新指南卻建議不用吃藥，該如何說服與撫平患者的焦慮？
**Sun Y. Lee 醫師**：這需要非常耐心且以患者為中心（patient-centered）的溝通。我們可以向患者解釋：「自上一版指南發布以來，醫學界完成了多項大型雙盲隨機對照試驗，證實對於此類情況，不吃藥與吃藥的胎兒發育與妊娠結果是完全一樣的。」若患者在充分溝通後依然極度焦慮、堅持服藥，臨床醫師可以進行個體化衡量。此外，美國生殖醫學學會（ASRM）與美國婦產科醫師學會（ACOG）均已背書（endorse）本版 ATA 指南，婦產科與生殖醫學科的臨床指引亦同步更新，這有助於跨科別給予患者一致的專業建議。