# 垂體腫瘤生存者照護：兒科過渡至成人內分泌照護之銜接策略（Pituitary Tumor Survivorship: Transitioning from Pediatric to Adult Endocrine Care） - **會議／場次：** ENDO 2026／MTP25 - **短講：** MTP25｜Pituitary Tumor Survivorship: Transitioning from Pediatric to Adult Endocrine Care - **講者：** Kevin C.J. Yuen, MD, FRCP, FACE, FEAA ## 整理稿 ### 演講簡介與醫療過渡期之定義 本場 ENDO 2026「與專家面對面（Meet-the-Professor）」專題演講由美國亞利桑那州鳳凰城 Barrow 神經科學研究所（Barrow Neurological Institute）內分泌科主任與醫學教授 Kevin C.J. Yuen 醫師主講。演講主題聚焦於兒童垂體腫瘤（pediatric pituitary tumors, PPTs）生存者在從兒科內分泌科轉移至成人內分泌科過程中的醫療過渡期（transition）管理。 #### 何謂「過渡期」（Transition）？ 「過渡期」在生理學與臨床醫療上有其嚴謹的定義： 1. **生理學定義**：始於患者骨骼線性生長完成（即骨骺線閉合, epiphyseal closure），並持續至達到峰值骨量（peak bone mass）與峰值肌肉量（peak muscle mass）為止，此生理過程通常歷時約 6 至 10 年。 2. **醫療照護定義**：指針對患有慢性醫療狀況的青少年與年輕成人，以有目的、有計畫的方式，將其醫療照護體系從以兒童為中心（child-centered）模式有序地轉移至以成人為導向（adult-oriented）模式。 3. **發展與心理轉折**：在此階段，患者經歷顯著的個體發展、心理社會（psychosocial）及醫療需求的急劇轉變，若未妥善對接，極易出現照護中斷。 --- ### 兒科與成人醫療照護模式之差異與挑戰 兒科與成人醫療體系在照護哲學與運作機制上存在根本性的差異： | 照護面向 | 兒科醫療模式（Pediatric Model） | 成人醫療模式（Adult Model） | | :--- | :--- | :--- | | **主導權（Ownership）** | 由醫療提供者與父母共同控制 | 轉移至患者個人（自主承擔與自我倡導） | | **醫療團隊架構** | 整合型多學科診所（multidisciplinary clinics） | 疾病中心導向，由不同專科醫師分頭處理個別問題 | | **社會支持系統** | 配備完善的個案管理（case management）與社工支持 | 社工與個案指引資源相對匱乏 | | **家庭參與度** | 著重家庭與父母的全方位支持 | 要求患者必須主動（proactive）參與決策與執行 | #### 醫療過渡期面臨之多方挑戰與障礙 過渡期的順利與否取決於兒科醫師、成人科醫師、患者及其家屬三方的配合，目前臨床上常見以下障礙： 1. **兒科醫師視角**： - 缺乏具備兒童慢性病經驗的成人科醫師接手。 - 成人科醫師對罕見兒童疾病之臨床知識與培訓不足。 - 患者對兒科內分泌醫師產生深厚的心理依戀，難以在情感上割捨。 - 部分兒科醫師不願將患者移交（hand over），導致部分二十多歲的年輕成人仍留在兒科診所就診。 2. **成人科醫師視角**： - 缺乏兒科罕見內分泌疾病之專業培訓。 - 難以滿足年輕患者複雜的心理社會需求。 - 缺乏跨科別接收兒科轉診患者的協調轉診路徑（coordinated pathway）。 3. **家屬與患者視角**： - 對於進入成人醫療體系感到焦慮與不安，擔心成人科醫師不瞭解其罕見疾病。（Yuen KC, et al. Growth Horm IGF Res. 2021 Feb;56:101375） - 兒科與成人醫療體系的文化差異過大。 - 家屬難以放手讓子女承擔醫療自主責任。 4. **常見之個體與系統性障礙**： - **青少年心理因素**：矛盾心理、缺乏自信、焦慮感以及缺乏自主管理動機。 - **神經認知因素**：部分腦腫瘤生存者伴隨神經認知功能障礙（neurocognitive dysfunction）。 - **行政與法律障礙**：成年後面臨醫療保險轉換（insurance paperwork）與獨立簽署知情同意書（legal consent）的法律轉銜。 - **弱勢族群風險**：社會經濟弱勢、地理位置偏遠（geographically distant survivors）、基線隨訪順從性差（poor baseline adherence）及伴隨神經認知障礙的患者，特別容易失訪。 --- ### 兒童垂體腫瘤（PPTs）之臨床特性與基因表現型 兒童垂體腫瘤（pediatric pituitary tumors, PPTs）非常罕見，僅佔所有垂體腫瘤的 **3% 至 5%**（<5%）。（Maiter D, et al. Eur J Endocrinol. 2024 Sep 30;191(4):R55-R69） 與成人垂體腫瘤相比，PPTs 具有高度的臨床異質性與獨特性： - 腫瘤體積通常較大，且具備更高的侵襲性（aggressive）。 - 遺傳性基因突變或家族性綜合症的比例顯著高於成人。 - 對傳統藥物治療之反應較差，易產生耐藥性（resistance to medical therapy）。 - 對患者的線性生長、性徵發育、生育能力、骨骼質量、心血管健康及代謝功能造成終身影響。 - 在兒科族群中針對這類腫瘤的研究與經核准療法相對較少。 #### 兒童垂體腫瘤之基因綜合症（Genetic Syndromes） 凡診斷出兒童垂體腫瘤，特別是巨腺瘤（macroadenomas）或具家族史者，講者強調必須會診遺傳學家進行基因諮詢與檢測。 Slides 延伸補充：PPTs 相關之基因綜合症、臨床特徵與建議檢測項目（Maiter D, et al. Eur J Endocrinol. 2024）： | 基因綜合症 | 相關垂體腫瘤類型 | 臨床伴隨特徵 | 檢測適應症與建議檢測 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **MEN1** | 泌乳素腫瘤（PRLnomas）> 生長激素腫瘤（GH）> 促腎上腺皮質素腫瘤（ACTH） | 原發性副甲狀腺功能亢進（>98%）、胰臟神經內分泌腫瘤（pNETs）、腎上腺腫瘤 | 任何垂體腺瘤伴隨副甲狀腺亢進、pNETs 或家族史：行 germline *MEN1* 定序及缺失/重複分析 | | **FIPA** | 生長激素腫瘤（常為大型且具侵襲性）、泌乳素腫瘤 | 年輕（<30 歲）、巨腺瘤、Somatostatin 類受體配體（SRL）抗藥性、巨人症/早期發病末端肥大症 | 年輕巨腺瘤或家族性垂體腺瘤（無 MEN 特徵）：行 *AIP* 定序；若為幼年巨人症加測 *GPR101* | | **X-LAG** | 生長激素與泌乳素腫瘤，或垂體增生（pituitary hyperplasia） | 兒童期早期發病之巨人症、快速生長 | 兒童期發病之巨人症：行 *GPR101* duplication 分析 | | **Carney complex** | 生長激素腫瘤或垂體增生 | 雀斑樣色素沉著（lentigines）、黏液腫（myxomas）、原發性色素性結節性副腎皮質病（PNAD） | 末端肥大症伴隨皮膚黏液腫、雀斑或腎上腺庫欣氏症：行 *PRKAR1A* 定序 | | **McCune-Albright** | 生長激素腫瘤或垂體增生 | 咖啡牛奶斑（café-au-lait）、多骨性纖維發育不良（polyostotic fibrous dysplasia）、性早熟 | 末端肥大症伴隨纖維發育不良或咖啡牛奶斑：行 *GNAS* 體細胞突變檢測 | | **MEN4** | 泌乳素腫瘤、生長激素腫瘤 | 原發性副甲狀腺亢進、pNETs（表現型類似 MEN1 但 *MEN1* 檢測陰性） | 具 MEN1 臨床表現但 *MEN1* 基因陰性：行 *CDKN1B* 定序 | | **SDH 相關綜合症** | 罕見且具侵襲性之泌乳素或生長激素腫瘤 | 副神經節瘤（PGL）、嗜鉻細胞瘤（pheo）、腎細胞癌（RCC） | 垂體腺瘤且有 PGL/pheo 家族史：行 *SDHx* 基因套組檢測 | | **DICER1** | 罕見垂體胚胎腫瘤（pituitary blastoma） | 胸膜肺胚胎瘤（pleuropulmonary blastoma）、卵巢 Sertoli-Leydig 細胞腫瘤、甲狀腺結節 | 垂體腫瘤伴隨綜合症特徵：行 *DICER1* 定序 | #### 流行病學與發病年齡分布 - **性別差異**：女性患者（n=192）以泌乳素分泌腫瘤（prolactinomas, n=127）佔絕大多數（圖表藍色區域），非功能性腫瘤（NF, n=31）、ACTH 腫瘤（n=22）、GH 腫瘤（n=12）；男性患者（n=74）的腫瘤型態分布較廣，包含 PRL（n=29）、ACTH（n=17）、GH（n=17）及 NF（n=11）。 - **年齡趨勢**：泌乳素腫瘤在青少年後期（16.0 至 17.9 歲）發病率顯著急升。瞭解此流行病學規律有助於臨床醫師建立診斷架構。 --- ### 兒童腦腫瘤治療後之垂體激素缺乏與過渡期調整 在兒童期接受頭顱手術、放射治療（radiotherapy）或化學治療（chemotherapy）的腦腫瘤生存者中，垂體功能減退症（hypopituitarism）相當常見。 Slides 延伸補充：兒童腦腫瘤生存者（n=388）各激素缺乏之發生率統計（Tuli G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2026 Feb 15:dgag064）： - **顱咽管瘤（Craniopharyngioma, n=257, 66.2%）**：GH 缺乏症 26.5% (n=68)、TSH 缺乏症 18.7% (n=48)、ACTH 缺乏症 15.6% (n=40)、LH/FSH 缺乏症 7.8% (n=20)、AVP 缺乏症 2.3% (n=6)。 - **生殖細胞腫瘤（Germ cell tumors, n=74, 19.1%）**：GH 缺乏症 48.6% (n=36)、TSH 缺乏症 20.3% (n=15)、ACTH 缺乏症 16.2% (n=12)、LH/FSH 缺乏症 20.3% (n=15)、AVP 缺乏症 8.1% (n=6)。 - **髓母細胞瘤（Medulloblastoma, n=20, 5.2%）**：GH 缺乏症 80% (n=16)、TSH 缺乏症 85% (n=17)、ACTH 缺乏症 85% (n=17)、LH/FSH 缺乏症 80% (n=16)、AVP 缺乏症 60% (n=12)。 - **低階星形細胞瘤/膠質腫（Low-grade glioma, n=24, 6.2%）**：GH 缺乏症 29.2% (n=7)、TSH 缺乏症 16.7% (n=4)、ACTH 缺乏症 12.5% (n=3)。 - **室管膜瘤（Ependymoma, n=13, 3.3%）**：GH 缺乏症 38.5% (n=5)、TSH 缺乏症 53.8% (n=7)、ACTH 缺乏症 61.5% (n=8)、LH/FSH 缺乏症 38.5% (n=5)、AVP 缺乏症 38.5% (n=5)。 - **演變規律**：手術造成的下視丘-垂體損傷多引起早期發病之垂體缺乏（early-onset PHDs）；而放射治療或化療引發的損傷則常呈晚期發病（late-onset），可能在治療結束數年甚至數十年後才逐漸顯現，因此**終身監測（lifelong surveillance）**至關重要。 #### 1. 生長激素缺乏症（Growth Hormone Deficiency, GHD） - **過渡期的核心作用**：在骨骼線性生長停止後，生長激素（growth hormone, GH）的作用轉向促進骨量積累（bone mass accretion）與肌肉量積累（muscle mass accretion），並維護心血管健康與生活品質（QoL）。 - **重新檢測（Retesting）**：兒童期診斷為 GHD 的患者，在進入過渡期（骨骺閉合後）必須進行重新評估與檢測，以確認是否為持續性生长激素缺乏症（persistent GHD）。 - **臨床益處**：GH 補充能改善能量水平、神經認知功能（neurocognitive deficits），進而提升患者完成學業、獲取就業及維持自我照護的能力。 - **長效型生長激素（long-acting growth hormone, LAGH）**：能減少注射頻率，極具改善遵醫囑性（adherence）的潛力，但其長期安全性與療效仍需持續觀察。 #### 2. 歐洲內分泌學會（ESE）對成人 GHD 轉照護之審計調查 講者引用歐洲內分泌學會（ESE）涵蓋歐洲 17 個國家、27 個醫療中心的過渡期調查（Martel-Duguech LM, et al. Eur J Endocrinol. 2020 Dec 1:EJE-20-1180）： - 僅約 68% 的過渡期患者是由兒科醫師或其他專業醫療人員正式轉診至成人內分泌科，17% 為患者自我轉診（self-referrals）。 - **治療中斷危機**：高達 **70%** 的患者在從兒科過渡至成人科期間，其生長激素補充治療中斷（interruption）超過 **2 年以上**！ - **治療中斷主要原因（n=224 分析）**： 1. 缺乏醫療保險或費用報銷（lack of reimbursement）：33% (n=75)。 2. 患者自行選擇停止治療（patient electing to stop）：30% (n=68)。 3. 經兒科顧問醫師直接結案出院（discharged by peds consultant）：13% (n=29)。 4. 患者服藥順從性差（patient poor compliance）：7% (n=15)。 5. 難以掛號或進入成人診所（difficulty accessing an adult clinic）：2% (n=5)。 6. 原因不明或未回答：64% (n=146)。 #### 3. 其他垂體軸性激素之過渡期調整策略 - **促性腺激素低下性性腺功能低下（Hypogonadotropic hypogonadism）**： - 在進入成人過渡期前，應已完成性發育誘導（pubertal induction）。 - **男性**：調整 Testosterone 補充劑量，使血清濃度達到同齡健康成人的正常範圍。 - **女性**：優先推薦經皮吸收 Estrogen（transdermal estrogen），並進行生育諮詢與治療計畫。 - **中樞性甲狀腺功能減退症（Central hypothyroidism）**： - 持續使用 Levothyroxine 補充，並以血清 free T4 作為監測指標。 - **劑量調整**：若女性患者開始服用含 Estrogen 的避孕藥、進入懷孕期，或同時開始接受 GH 治療時，需要增加 Levothyroxine 的補充劑量。 - **中樞性腎上腺功能不全（Central adrenal insufficiency, AI）**： - 使用 Hydrocortisone 分為每日 2 至 3 次口服，嚴格避免過量補充（over-replacement）以防止類固醇併發症。 - 必須反覆教育患者與家屬生病日規則（sick-day rules）及緊急應變皮質類固醇注射（emergency glucocorticoid dosing）。 - **精氨酸抗利尿激素缺乏症（Arginine vasopressin deficiency, AVP-D，即中樞性尿崩症）**： Slides 延伸補充：過渡期年輕 AVP-D 患者常見生活情境與 Desmopressin (DDAVP) 調整原則： | 生活情境 | 臨床潛在風險 | 建議處置與調整原則 | | :--- | :--- | :--- | | **時差與輪班（時區轉換、夜班工作）** | 服藥時間紊亂導致血鈉波動 | 維持每日 DDAVP 總劑量；依時區或工作時間調整給藥時間；**強調「口渴才喝水」（drink to thirst）**，避免預防性過度飲水 | | **劇烈運動** | 過度補充水分引發運動性低血鈉 | 嚴格遵守口渴才喝水原則，避免過度補充水分 | | **飲酒與娛樂性用藥** | 大量飲用啤酒或使用 MDMA（搖頭丸）引發嚴重低血鈉 | 衛生教育避免暴飲啤酒及濫用 MDMA | | **嘔吐與腹瀉（食物中毒、腸胃炎）** | 無法口服服藥或體液大量流失 | 增加體液攝取；增加 DDAVP 劑量（必要時**由口服劑型轉為鼻腔噴劑 intranasal dosing**）；若症狀持續應安排住院 | #### 4. 兒童期發病顱咽管瘤（Craniopharyngioma）之長期併發症與共病 顱咽管瘤生存者在過渡期面臨遠超越單純垂體功能減退的複雜問題。（De Alcubierre D, et al. Rev Endocr Metab Disord. 2025; Gan HW, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023）由於腫瘤或手術/放療損傷下視丘，患者常伴隨： - **下視丘綜合症（Hypothalamic syndrome）**：包含下視丘性肥胖（hypothalamic obesity）、無法控制的食慾與體重急劇增加。 - **心血管與代謝紊亂（Cardiometabolic derangements）**：代謝綜合症、高血糖及極高之心血管疾病風險。 - **神經與睡眠障礙**：睡眠週期紊亂（sleep disorders）、視力受損（visual impairment）、卒中風險（stroke risk，放療後血管病變, Phillips NS, et al. J Clin Oncol. 2021）及癲癇（epilepsy）。 - **生活品質**：嚴重的神經認知功能障礙、骨密度流失（bone density loss）、多重用藥（polypharmacy）及生活品質低下。 --- ### 兒科垂體腫瘤特異性類別 #### 1. 泌乳素腫瘤（Prolactinomas） - 為兒童期最常見的垂體功能性腺瘤，發病率在青春期後顯著上升（女性遠多於男性）。 - 10 至 19 歲間之年發病率：男性約 0.2 / 100,000，女性約 2 / 100,000。 - 臨床表現：女性多表現為性發育遲緩、月經不規則（dysmenorrhea）及溢乳（galactorrhea）；男性則常因腫瘤壓迫效應（mass effects）或生長遲緩才被發現。兩者均常伴隨體重增加。 - 診斷鑑別：需排除巨泌乳素血症（macroprolactin）、鉤狀效應（hook effect）、下視丘/垂體柄效應（stalk effect）及原發性甲狀腺功能減退症。 - **講者特別提醒**：在青少年女性患者中，**絕對不可忘記排除懷孕（pregnancy）**！ #### 2. 庫欣氏病（Cushing Disease） - 極為罕見，年發病率約為每百萬人 1 至 2 例（1-2 new cases/million）。 - 年齡與性別：10 歲以下以男孩居多；10 歲以上男女比例相當。病理以微腺瘤（microadenomas）為主。 - 遺傳學：約 40% 具家族史的兒童患者可檢測出胚系變異（germline variants, 如 *CABLES1, CDKN1B, DICER1, MEN1, NR3C1, PRKAR1A, SDHA, SDHD, TSC2, TP53*）；約 17% 可發現體細胞變異（somatic variants, 如 *USP8, BRAF, USP48, ATRX, TP53*）。建議進行基因篩檢。 - **臨床表現特徵（與成人之重要差異）**（Parish A, et al. Pediatr Rev. 2024; Nowak E, et al. Arch Endocrinol Metab. 2026）： - **兒童/青少年**：以**中央型肥胖（central obesity）伴隨生長速率驟降/身高停滯（growth failure with weight gain）**為最典型特徵，亦可出現滿月臉（facial rounding）、軀幹紫紋、痤瘡及性早熟或性發育遲緩、學校學習困難。 - **成人**：經典表現為肌肉病變（myopathy）、骨質疏鬆症、極度肌無力，且成人**不會**出現身高生長停止的問題。 #### 3. 末端肥大症與肢端巨人症（Acromegaly and Acrogigantism） - 極罕見（約每百萬人 30 例，男女比例相等）。 - 多數由 GH 分泌性垂體腺瘤引起，少數由下視丘或周邊 GHRH 分泌腫瘤或垂體增生（如 McCune-Albright syndrome, Carney complex, X-LAG）所致。 - 遺傳原因以 *AIP* 基因突變（約 45%）及 *GPR101* 基因重複（X-LAG 綜合症）最為常見；*GNAS* 嵌合突變約佔 5%，其餘如 *MEN1, PRKAR1A, CDKN1B, PRKACB, SDHx, MAX* 突變率小於 1%。 - 腫瘤多為巨腺瘤且具高度侵襲性，復發率高，快速生長、性發育遲緩，易發生垂體卒中（pituitary apoplexy）。 - 術前使用 Somatostatin 類受體配體（SRLs）改善共病的證據目前仍缺乏。若藥物治療失敗且接受垂體手術（TSS），全垂體功能減退症為常見後遺症。 --- ### 醫療過渡之實施框架：Got Transition 核心要素與 Ready Steady Go 計畫 #### 1. Got Transition 2.0 六大核心要素（Six Core Elements） 由美國內科醫師學會（ACP）、美國兒科學會（AAP）及美國家庭醫師學會（AAFP）共同制定，為兒科過渡至成人科最受推崇的臨床框架。建議過渡準備應自 **11 至 14 歲**早期啟動：（White PH, et al. Pediatrics. 2018; Meyers MJ, et al. Pediatrics. 2023） 1. **建立過渡政策（Transition Policy）**：制定針對患者與家屬的書面過渡政策。 2. **過渡追蹤與監測（Transition Tracking and Monitoring）**：使用登記系統（registry）或追蹤機制記錄進度。 3. **過渡準備度評估（Transition Readiness Assessment）**：自 11 歲起，使用經過驗證的量表（如 Ready Steady Go, Got Transition 檢核表）評估患者自我管理能力（理解醫療需求、處理保險、藥物管理與預約掛號）。 4. **過渡計畫（Transition Planning）**：制定個別化計畫；在每次門診中安排**患者單獨與醫師面談的時間**（無家屬在場），以建立自主性並討論敏感議題（學業、就業/活動、藥物使用及性生活）。 5. **照護轉移（Transfer of Care）**：向接手的成人科醫師提供完整書面醫療摘要（轉移應於患者醫療與社會狀況穩定時進行）。 6. **完成轉移（Transfer Completion）**：確認患者已成功整合至成人醫療體系並追蹤其照護連續性。 Slides 延伸補充：過渡期時間軸規劃（Dennis J, et al. Health Care Transit. 2024; Balagamage C, et al. Clin Endocrinol. 2024）： - **11–12 歲**：與患者及照顧者討論過渡流程；開始提供診間單獨面談時間；啟動年度準備度評估。 - **17 歲**：明確設定目標轉移年齡；協助患者準備獨立生活、升學或進入職場。 - **轉移前**：安排患者與成人醫療團隊見面（Meet-the-team）。 - **轉移後 3–6 個月**：與成人醫療團隊進行追蹤會面，確認銜接順利。 #### 2. Ready Steady Go 計畫與患者賦權（Patient Empowerment） Ready Steady Go 是由英國 NHS 教學醫院開發並於國際廣泛推行的跨科別通用型過渡計畫（適用於 11 歲以上慢性病患）：（Nagra A, et al. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015） - **核心理念**：逐步提升患者對自身疾病的掌控權與責任感（disease ownership）。 - **實施管道**：透過一系列漸進式問卷（Ready $\rightarrow$ Steady $\rightarrow$ Go $\rightarrow$ Hello），分階段評估與訓練患者的自我管理技能。 Slides 延伸補充：過渡期中「責任轉移」的三階段模型（Ready Steady Go 框架）： | 階段 | 家屬/父母角色 | 患者角色 | 醫療提供者角色 | | :--- | :--- | :--- | :--- | | **早期（11–13 歲）** | 主要責任承擔者 / 提供照護 | 接受照護 | 支持父母/家庭與兒童 | | **中期（14–16 歲）** | 監督者 / 管理者 | 參與管理 | 顧問與諮詢 | | **後期（16 歲以上）** | 監督者 / 諮詢資源 | 主導管理 | 顧問與諮詢 | #### 3. ESPE / ESE 聯合臨床實踐指南（2026） 歐洲兒科內分泌學會（ESPE）與歐洲內分泌學會（ESE）於 2026 年 2 月聯合發布最新的內分泌醫療過渡臨床實踐指南（Le Roux E, et al. Eur J Endocrinol. 2026 Feb 19;194:G1-G10）： - **持續性架構**：結構化過渡、患者賦權、醫病信任關係及多學科團隊（MDT）運作應**貫穿整個過渡過程**。 - **心理評估（Psychological Assessment）**：應在青少年早期、中期及晚期重複進行心理健康評估與篩檢。 - **父母參與度**：父母準備（parent preparation）在早期佔比極高，隨時間推移逐漸減少，但在成人科**首次門診時鼓勵父母陪同**，有助於建立三方信任與角色轉換。 - **專職過渡協調員（Transition Coordinator）**：指派專人負責溝通，並善用數位醫療科技（digital health solutions）與自動化預約提醒，以降低患者失訪率（non-attendance）。 --- ### 互動式臨床病例討論 #### 病例一：18歲顱咽管瘤術後女性（GHD 與骨量積累） **病史摘要**： - 18 歲女性，14 歲時因顱咽管瘤接受手術切除，術後併發全垂體功能減退症（panhypopituitarism）。 - 穩定補充 Levothyroxine、Hydrocortisone、Somatropin（GH）及口服避孕藥（OCP）。 - 過去 12 個月內，身高僅增長 1 cm，目前身高 62 英吋（157.5 cm）。手部與手腕 X 光顯示**骨骺線已接近完全閉合（almost complete epiphyseal closure）**。 - 患者已自行停用生長激素 4 個月。最近一次血清 IGF-1 SDS 為 **-2.4**。 - 患者於診間表示對每日注射生長激素感到厭倦，詢問是否可以永久停用生長激素？ **現場投票問題**：若該患者決定不繼續接受生長激素治療，下列何者為其**最面臨風險**的併發症？ - A. 體重增加（Weight gain） - B. 高血糖（Hyperglycemia） - C. 生活品質受損（Impaired quality of life） - D. 峰值骨量減少（Decreased peak bone mass） **投票結果與講者解析**： - **投票分布**：D 選項 61%（現場多數）、C 選項 33%、A 選項 6%、B 選項 0%。 - **正確答案**：**D. 峰值骨量減少（Decreased peak bone mass）**。 - **臨床推理**： - 講者指出，在此年齡層（過渡期），生活品質受損的症狀可能尚不顯著，但**骨骼重建（bone remodeling）與骨量積累**在此階段正處於最關鍵的窗口期。 - 骨骺線閉合僅代表線性身高生長結束，並不代表生長激素需求的終結。若在過渡期持續處於生長激素缺乏狀態，將嚴重影響其峰值骨量的達成，增加日後骨質疏鬆與骨折風險。因此應積極鼓勵並提供繼續補充生長激素的方案。 --- #### 病例二：20歲非功能性垂體巨腺瘤術後男性（性腺功能低下與生育評估） **病史摘要**： - 20 歲男性，3 年前（17 歲）因非功能性垂體巨腺瘤接受手術切除，術後併發垂體功能減退症。 - 目前接受 Levothyroxine、Hydrocortisone 及 Testosterone cypionate 定期肌肉注射補充。 - 於 1 年前成功過渡至成人內分泌科。今日**獨自一人前來門診**，展現良好的獨立性。 - 目前性慾及勃起功能正常，計畫在不久的將來生育後代。 - 身體檢查：男性第二性徵發育良好（well virilized），雙側睪丸體積均為 **18 cc**，質地正常。 **現場投票問題**：下列何者為管理該患者下一步的最佳處置（best next step）？ - A. 安排精液分析（Obtain semen analysis） - B. 將 Testosterone 轉換為 Clomiphene citrate - C. 將 Testosterone 轉換為 hCG 注射劑 - D. 將 Testosterone 轉換為 FSH 注射劑 - E. 增加 Testosterone 的補充劑量 **投票結果與講者解析**： - **投票分布**：A 選項 46%、D 選項 26%、C 選項 23%、B 選項 5%、E 選項 0%。 - **正確答案**：**A. 安排精液分析（Obtain semen analysis）**。 - **臨床推理**： - 對於有生育需求的年輕男性患者，在冒然切換或啟動促性腺激素（hCG 或 FSH）治療之前，**首要步驟必須先取得基線精液分析（semen analysis）**，以客觀評估其目前精子生成狀況。 - 該患者雙側睪丸體積達 18 cc（接近正常成人大小），暗示其可能具備一定程度的內源性精子生成能力。取得精液分析基線數據後，才能精準制定後續的生育誘導方案。 --- ### 關鍵結論（Key Takeaways） 1. **拒絕「一刀切」模式（No 'one-size-fits-all' model）**：醫療過渡計畫必須個體化，應根據患者狀況及各自臨床診所與體系的運作模式，彈性調整過渡路徑。 2. **早期播下種子（Planting the seeds early）**：自兒科照護初期，即應反覆向患者及家屬衛教「內分泌治療可能是終身的」，建立合理的長期治療心理預期。 3. **培養疾病自主權（Encourage disease ownership）**：積極鼓勵年輕患者主導自身疾病的管理與決策，這是成年後成功控制疾病的基石。 4. **明確流程與預期（Explain the process clearly）**：清晰地向患者與家屬解釋過渡期的各個階段與步驟，確保其按部就班配合銜接。 5. **成人科醫師早期參與（Early adult endo involvement）**：建立兒科與成人科醫師的良好合作關係，讓成人內分泌醫師在過渡期早期即參與會診與熟悉患者。 6. **過渡是一個漸進過程，而非單一事件（Transition is a gradual process, not an event）**：必須儘早啟動（start early）！ --- ### 現場問答 #### Q1：過渡期使用長效型生長激素（LAGH）的個人臨床經驗？ - **問答情境**：現場聽眾詢問講者在兒科轉成人過渡期使用長效型生長激素（long-acting growth hormone, LAGH）製劑的個人經驗。 - **講者回答**： - 在美國的臨床實踐中，當青少年患者達到最終身高後，講者團隊會進行重新檢測（retest），以確立其是否屬於持續性生長激素缺乏症（persistent GHD）。 - 確認後，會與患者討論選擇每日注射或每週長效型製劑，並特別評估其服藥順從性（adherence）。 - **保險實務考量**：在美國，保險公司往往要求患者先繼續使用每日一次的生長激素。因此講者通常會先讓患者維持每日注射；若在後續隨訪中發現患者確實存在嚴重的順從性問題，講者會以此作為有力理由向保險公司申訴（argument for insurance approval），申請轉換為長效型生長激素。 - **聽眾補充（阿根廷醫師）**：在阿根廷等國家，將生長激素由每日劑型轉換為每週劑型面臨巨大的保險與藥物成本（cost）障礙。 - **講者回應**：費用確實是全球普遍問題。最折衷的方案是先讓患者維持每日注射，並持續尋求轉換至長效劑型的契機。 #### Q2：顱咽管瘤患者出現「無生長激素之生長」（Growth without GH）時，過渡期是否仍需補充 GH？ - **問答情境**：來自日本神戶的 Fukuoka 醫師提問，部分顱咽管瘤（craniopharyngioma）兒童患者會在缺乏生長激素的情況下繼續長高（growth without growth hormone）；但在過渡期後，這類患者常出現極低的骨密度（low BMD）與顯著的脂肪堆積（fat accumulation）。針對這類身高正常的患者，過渡期是否仍應給予生長激素治療？ - **講者回答**： - 非常好的臨床問題。講者強調，在過渡期與成人期，生長激素治療的**重點早已不是促進身高增長**。 - 顱咽管瘤患者之所以會出現「無生長激素之生長」，目前認為主要是下視丘受損引發的高胰島素血症（hyperinsulinemia）驅動了線性生長。然而，這類患者伴隨極高的代謝與骨骼共病（comorbidities）。 - 因此，身高正常並不妨礙在過渡期使用生長激素。生長激素治療的目的在於改善代謝指標、減少脂肪堆積及提升骨密度。 - **臨床注意點**：使用時需密切監測血糖（glycemia）變化。此外，顱咽管瘤患者常需同時補充多種激素（polypharmacy），使用長效型生長激素（LAGH）有助於減輕其服藥負擔並提高順從性。講者完全不排斥為這類患者補充 GH。 #### Q3：長效型生長激素在週末劑量末期是否會引發低血糖？ - **問答情境**：來自新澤西州的 Dennis Brenner 醫師提問，其診所有一兩位轉用長效型生長激素的患者，在每週劑量末期（end of the week）因生長激素濃度偏低而出現低血糖（hypoglycemia），講者是否有類似經驗？ - **講者回答**： - 在其臨床經驗中，長效型 GH 引發低血糖的情況並不常見。 - **劑量轉換要點**：從每日劑型轉換為每週長效劑型時，劑量**並非 1:1 等量毫克換算**。講者在轉換初期通常會採用**較為保守的低劑量（lower dose）**開始滴定。 - 此外，兒科使用的生長激素補充劑量遠高於成人劑量（pediatric doses are much higher than adult doses），轉換至成人過渡期時必須適度調降劑量。對於顱咽管瘤患者，低血糖並非主要出現的問題，從低劑量開始漸進調整可有效避免此類風險。