# 癌症女性患者之骨質疏鬆症管理：從病理機制、臨床推理至治療策略

- **會議／場次：** ENDO 2026／MTP29
- **短講：** MTP29｜Osteoporosis in Women with Breast Cancer
- **講者：** Bruno Ferraz-de-Souza, MD, PhD

## 整理稿

### 演講引言與背景說明

本場演講由西澳聖母大學（University of Notre Dame Australia）醫學教授 Bruno Ferraz-de-Souza 醫師主講。講者首先向大會籌備委員會表達感謝，並說明大會手冊中本章節主要由國際骨健康與腫瘤學專家 Peyman Hadji 醫師（Frankfurt Center of Bone Health and Endocrinology）撰寫，唯 Hadji 醫師今日不便出席，故由其代為講授。

在進入主題前，講者提出了性別包容性與語言使用之聲明。雖然順性別女性（cisgender women）是受乳癌影響最大的主要族群，但跨性別男性（transgender men）、跨性別女性（trans women）及非二元性別者（non-binary people），與順性別男性一樣均有罹患乳癌之可能，然而目前針對這些族群的臨床指引仍極為缺乏。參考《刺絡針》（Lancet）發表之絕經專題論文（Mishra et al., Lancet 2024），絕經（menopause）發生於所有具備典型卵巢功能且達到相應年齡的人群。基於科學精準性與包容性，在論述相關生理機制時可以「人」（people）稱之；但鑑於現有絕大多數臨床研究數據均來自順性別女性，為避免不當過度推論，後續內文仍主要使用「女性」（women）一詞。

本講座的核心參考資源，為由 Peyman Hadji 醫師領銜、跨多個國際骨骼與腫瘤學會共同製定的專家聯合立場聲明（Joint Position Statement）。

<u>Slides 延伸補充：投影片顯示，該聯合立場聲明發表於《Journal of Bone Oncology》（2024 年），由國際骨質疏鬆基金會（IOF）、CABS、歐洲鈣化組織學會（ECTS）、IEG、ESCEO、國際絕經學會（IMS）及 SIOG 等多個權威學會共同擬定，主題為管理接受輔助內分泌治療之激素受體陽性乳癌女性的芳香化酶抑制劑相關骨質流失（aromatase inhibitor-associated bone loss, AIBL）。</u>

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### 乳癌之流行病學、亞型與治療概觀

乳癌是全球女性中最常被診斷出的惡性腫瘤，每年新增超過 230 萬例。在早期非轉移性乳癌中，高達 70% 至 80% 的患者可被治癒，這造就了一個龐大的乳癌倖存者族群——全球每年約有 680 萬名女性在診斷後存活超過五年。因此，照護此一龐大倖存者族群的長期健康（特別是骨骼健康）至關重要。

<u>Slides 延伸補充：根據 GLOBOCAN 2022 數據（Bray et al., CA Cancer J Clin 2024），乳癌占女性新發癌症病例之 28.3%、死亡病例之 15.4%。各地區發病率差異顯著，以澳大利亞／紐西蘭（每十萬人 100.3）及北歐、西歐最高。</u>講者特別補充，內分泌科醫師在乳癌的一級預防中扮演重要角色，控制過重體重、減少飲酒及增加體能活動均能降低乳癌發生率。

乳癌依據雌激素受體（estrogen receptor, ER）、黃體素受體（progesterone receptor, PR）與第二型人類皮下受體（HER2）的表達情況分為多種亞型。約有 70% 至 80% 的乳癌為激素受體陽性（hormone receptor-positive）。雌激素（estrogen）是明確的乳癌促進因子，因此阻斷雌激素在乳腺之作用（如使用 Tamoxifen）或阻斷雌激素之生成（如使用芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitor, AI）或促性腺激素釋放激素催化物（GnRH agonist）），成為激素受體陽性乳癌輔助治療（adjuvant therapy）的主幹。

<u>Slides 延伸補充：投影片標示分子亞型分布（Harbeck et al., Nat Rev Dis Primers 2019）：Luminal A-like（ER/PR 高表達、Ki67 低，占 60–70%）、Luminal B-like HER2-（10–20%）、Luminal B-like HER2+（10–15%）、HER2-enriched（13–15%）及 Triple-negative（三陰性，10–15%）。</u>

雌激素的來源在絕經前與絕經後女性有本質上的不同：
1. **絕經前女性**：雌激素主要由卵巢直接分泌。
2. **絕經後女性**：卵巢停止分泌，雌激素主要透過外周組織（如脂肪組織、腦部、血管、腎上腺皮質、骨骼、乳腺等）中的芳香化酶（CYP19A1），將雄激素（androgens，如 Androstenedione 與 Testosterone）轉化為雌激素（Estrone 與 17β-Estradiol）。這正是為何芳香化酶抑制劑（AI）能極為強效地抑制絕經後女性體內雌激素產生的原因。

在骨骼生理學中，雌激素對維持骨重塑（bone remodeling）平衡發揮強效作用，其主要機制為**張力性抑制（tonically inhibiting）RANKL 信號傳導**。當缺乏雌激素時（不論是自然絕經、藥物阻斷作用或抑制生成），受體活化核因子 κB 誘導受體配體（receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand, RANKL）會顯著增加，骨保護素（osteoprotegerin, OPG）則減少，導致破骨細胞（osteoclasts）數量與活性大幅提升，引發快速骨吸收（bone resorption）。

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### 癌症情境下絕經（Menopause）之嚴謹定義

在乳癌治療中，精準定義患者是否處於絕經狀態（menopausal status）極為關鍵，因為腫瘤科的內分泌治療方案完全取決於絕經狀態。例如，若患者卵巢功能尚存，即使出現化學治療誘發之閉經（chemotherapy-induced amenorrhea），芳香化酶抑制劑（AI）亦無法發揮應有療效，甚至可能失效。因此，單憑「閉經」並不能作為判斷絕經的可靠指標。

美國國家綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network, NCCN）針對癌症患者提出了更為嚴謹的絕經定義：
1. 先前已接受雙側卵巢切除術（bilateral oophorectomy）。
2. 年齡 ≥ 60 歲。
3. 年齡 < 60 歲，且在未接受化療、Tamoxifen、Toremifene 或卵巢功能抑制（ovarian function suppression, OFS）的情況下，閉經達 12 個月以上，且血清 Estradiol 及 FSH 處於絕經後範圍。
4. 年齡 < 60 歲，因化療導致閉經達 12 個月以上，且經**連續幾次檢測（serial measurements）** 其血清 Estradiol 及 FSH 均維持在絕經後範圍。

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### 乳癌輔助內分泌治療概觀

#### 絕經後激素受體陽性非轉移性乳癌
* **首選治療**：芳香化酶抑制劑（AI），包括非類固醇類（Anastrozole、Letrozole）或類固醇類滅活劑（Exemestane）。
* **替代選擇**：若患者對 AI 耐受不良（主要表現為肌肉骨骼疼痛與僵硬、性功能障礙），可換用 Tamoxifen。
* **治療時程**：最少治療 5 年；若評估為高復發風險，常延長至 7–10 年。

<u>Slides 延伸補充：治療通常於手術後 4–6 週或化學治療（如 Doxorubicin、Cyclophosphamide 與 Paclitaxel）結束後開始。高風險患者可加用 CDK4/6 抑制劑（其對骨骼之影響尚不明確）；若 HER2 陽性，則需合併 Trastuzumab 標靶治療。三陰性乳癌則以化療與免疫治療為主。</u>

#### 絕經前激素受體陽性非轉移性乳癌
* **高風險患者**：必須採用**卵巢功能抑制（OFS，如使用 Goserelin、Leuprolide、Triptorelin 等 GnRH agonist，或進行卵巢切除術）聯合芳香化酶抑制劑（AI）**（或 OFS 聯合 Tamoxifen）。
* **低至中度風險患者**：可單獨使用 Tamoxifen。
* **治療時程**：最少 5 年，高風險者可延長至 10 年。

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### 病例一：絕經後 ER 陽性乳癌患者之骨骼健康評估

#### 臨床情境
一位 61 歲女性，診斷為 ER 陽性乳癌。過往身體健康狀況良好，有第一期高血壓（使用 Hydrochlorothiazide 治療），過重（BMI 29 kg/m²）。於 51 歲絕經，症狀輕微，未接受絕經期激素治療（menopause hormone therapy, MHT）。55 歲時進行過一次雙能量 X 光吸收儀（DEXA）檢查，骨密度（BMD）T-score 為 -0.9（完全正常）。近期診斷乳癌並接受手術，即將開始使用芳香化酶抑制劑（AI）進行輔助治療。腫瘤科醫師對其骨骼健康表示擔憂，但患者上網查閱資料後認為，自己過去從未有過骨骼問題，且已絕經 10 年，應該不會有骨骼風險。

#### 互動投票一
**基於此情境，芳香化酶抑制劑（AI）是否會對絕經後女性之骨骼造成有害影響？**
* A) 僅有理論風險，缺乏實證支持。
* B) 已有骨質流失紀錄，但程度輕於自然絕經之骨質流失。
* C) 實證顯示會造成骨質流失，且**骨折風險增加**。
* D) 是的，該患者應在開始 AI 治療的同時，立即開始抗骨吸收藥物進行骨骼保護。

**投票結果**：58% 的聽眾選擇 **C**（正確答案）。

#### 癌症治療誘發之骨質流失（CTIBL）病理數據與實證

比較不同情境下的年骨質流失率（Bone Loss Rate）：
* 正常健康男性：約 0.5% / 年
* 絕經後女性（> 55 歲）：約 1.0% / 年
* 早期絕經女性（< 55 歲）：約 2.0% / 年
* **絕經後女性接受 AI 治療**：**2.6% / 年**（顯著高於自然絕經與早期絕經）
* **絕經前女性接受 OFS（GnRH agonist）+ AI 聯合治療**：**7.0% / 年**
* **化療誘發之絕經**：**7.7% / 年**

所有芳香化酶抑制劑（Anastrozole、Letrozole、Exemestane）均會導致顯著的骨質流失。相較之下，Tamoxifen 在絕經後女性體內反而呈現微弱的骨骼保護（維持或微幅增加 BMD）作用，但目前絕經後乳癌治療已普遍改用 AI。

<u>Slides 延伸補充：多項大型臨床試驗（ATAC、IES、MA-17、TEAM）一致證實，不論是初始使用 AI，或是由 Tamoxifen 轉換為 AI，腰椎 BMD 均呈現持續下降。Lee 等人（J Korean Med Sci 2020）的統合分析顯示，AI 使用者之脊椎骨折風險顯著增加（RR = 1.83, 95% CI: 1.35–2.47），髖部骨折在固定效應模型下亦呈現增加（RR = 1.18, 95% CI: 1.02–1.35）。Goldvaser 等人（JNCI 2018）與 Waqas 等人（J Bone Oncol 2021）針對延長 AI 治療（> 5 年 vs. 5 年）的分析指出，AI 使用時間越長，骨流失越嚴重，骨折風險進一步升高（OR = 1.34, 95% CI: 1.16–1.55）。</u>

#### 互動投票二
**經過溝通，患者理解了 AI 的骨骼風險。下一步最佳管理步驟為何？**
* A) 補充鈣與維生素 D，一年後再評估。
* B) **安排 DEXA 骨密度掃描**。
* C) 使用 FRAX 評估骨折風險，再決定是否需要 DEXA。
* D) 使用 FRAX 評估骨折風險，並勾選「次發性骨質疏鬆症」（secondary osteoporosis）核取方塊以反映 AI 風險。

**投票結果**：65% 的聽眾選擇 **B**（正確答案）。

#### 臨床推理：為何不直接使用 FRAX？

講者坦言自己常傾向先用 FRAX，但在 AI 使用者中，FRAX 存在重大局限：
1. FRAX 模型原始設計中未包含「芳香化酶抑制劑（AI）」這一獨立風險因子。
2. 許多臨床醫師習慣在 FRAX 中勾選「次發性骨質疏鬆症」來代表 AI 造成的骨骼損傷。然而，Manitoba 追蹤研究（Leslie et al., JBMR 2019）證實：在乳癌使用 AI 的女性中，若**未輸入 BMD** 且手動勾選「次發性骨質疏鬆症」，會**過度高估（overestimate）** 其 10 年主要骨質疏鬆性骨折（MOF）與髖部骨折風險；一旦加入實際 DEXA BMD 數據，預測精準度始獲得修正。因此，指引建議不應直接將 FRAX 作為第一線評估工具。

#### 芳香化酶抑制劑相關骨質流失（AIBL）之臨床管理演算法

依據 Hadji 等人（Journal of Bone Oncology 2024/2025）最新發表的國際專家指引演算法：
1. **所有即將或正在接受輔助內分泌治療的乳癌患者**，均應在基準點進行 **DEXA 骨密度檢查**。
2. **直通治療標準**：
   * 若 T-score < -2.0；或
   * 若 T-score 在 -1.5 至 -2.0 之間，且**具備以下至少 2 項額外風險因子**：
     * 年齡 > 65 歲
     * T-score < -1.5
     * 吸菸史（過去或現在）
     * BMI < 24 kg/m²（注意：比 FRAX 的 BMI < 20 kg/m² 標準更寬鬆）
     * 髖部骨折家族史
     * 50 歲以上發生過脆弱性骨折（fragility fracture）
     * 脊椎骨折（Genant Grade II 或 III）
     * 口服糖皮質素（glucocorticoid）使用 > 6 個月（講者補充：臨床上通常認為 > 3 個月即有風險，但演算法沿用原始研究的 6 個月數據）
   * **處置**：運動 + 鈣與維生素 D + **啟動雙磷酸鹽（Bisphosphonates）或 Denosumab-雙磷酸鹽銜接治療**。
3. **非藥物追蹤標準**：
   * 若 T-score > -2.0 且無上述風險因子：建議運動、補充鈣與維生素 D，每 1–2 年追蹤 DEXA。
   * **警訊（Signs of Alarm）**：追蹤期間骨密度流失量 > 10%；或基準點屬骨質減少（T-score -1.0 至 -2.0）者骨密度流失量 > 5%。

#### 病例一演變與處置

該患者 DEXA 掃描結果顯示 T-score 為 -1.4。脊椎骨折評估（VFA）無骨折。風險因子檢視：年齡 61 歲（< 65）、BMI 29（> 24）、無吸菸、無家族史、無骨折史、無類固醇使用。具備 0 項風險因子。

**決策**：暫不需啟動骨骼修正藥物。給予運動衛教，補充鈣與維生素 D，並安排 1 年後複查 DEXA。

#### 次發性骨質疏鬆症之實驗室篩檢

為排除其他次發性骨質疏鬆原因，可採行成本效益較佳的最小化篩檢組合（Motlaghzadeh & Wu, JCEM 2024）：
* **最小化篩檢項目**：血清鈣（Serum Calcium）、副甲狀腺素（PTH）、24 小時尿鈣（24-h urinary calcium）。若使用甲狀腺素補充劑，加測 TSH。
* **完整檢測項目**：肌酸酐（Creatinine）、鹼性磷酸酶（ALP）、血清鈣、磷（Phosphorus）、肝功能（LFTs）、25-OH-Vitamin D、PTH、TSH、組織轉麩醯胺酸酶抗體（tTG IgA）、24 小時尿鈣與尿肌酸酐。

#### 運動與營養補充建議

依據運動科學學會指引（Cerulli et al., Bone Rep 2024）：
* **阻力訓練（Resistance training）**：每週 2–3 天，每次 45–60 分鐘，2–3 組，每組 6–8 次，強度 60–80% 1RM（主要針對下肢與核心肌群）。
* **高衝擊間歇運動（High-Impact Interval Training）**：每次 10–20 分鐘（如登梯、跳躍等）。運動介入需維持至少 24 個月（每週 ≥ 2 次、每次 1 小時）方能對 BMD 產生顯著效果。
* **營養補充**：維生素 D3 每日 800–2000 IU；若飲食鈣攝取不足，補充鈣劑至每日 1000 mg。

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### 病例二：高骨折風險絕經後乳癌患者之藥物治療選擇

#### 臨床情境
若同一位 61 歲女性，其 DEXA 檢查結果 T-score 為 **-2.1**，且詢問發現其母親曾患髖部骨折。此時患者具備 2 項風險因子（T-score < -1.5 且有髖部骨折家族史），達到啟動骨骼修正藥物（BMA）的指引標準。

#### 互動投票三
**此時應選擇何種藥物進行骨骼保護？**
* A) Alendronate 70 mg 口服 每週一次
* B) Ibandronate 150 mg 口服 每月一次
* C) Zoledronate 5 mg 靜脈注射 每年一次
* D) **Zoledronate 4 mg 靜脈注射 每 6 個月一次**
* E) **Denosumab 60 mg 皮下注射 每 6 個月一次**
* F) Denosumab 120 mg 皮下注射 每月一次
* G) Teriparatide 20 mcg 皮下注射 每日一次

**投票結果**：55% 選擇 D，11% 選擇 E。

#### 臨床推理與實證等級

講者指出這是一題陷阱題，因為包含兩個正確藥物選項，且劑量極易混淆：
1. **實證等級一（Level 1 Evidence）首選藥物**：
   * **Zoledronic acid 4 mg 靜脈注射 每 6 個月一次**：採用的是**腫瘤學預防轉移／骨保護劑量與給藥頻率（4 mg q6m）**，而非標準骨質疏鬆症的 5 mg 每年一次。
   * **Denosumab 60 mg 皮下注射 每 6 個月一次**：採用的是**標準骨質疏鬆症劑量（60 mg q6m）**，而非轉移性骨病變的 120 mg 每月一次。
2. **實證等級二（Level 2 Evidence）**：口服雙磷酸鹽（Clodronate、Ibandronate、Risedronate）。在此情境中，Ibandronate 的臨床數據多於 Alendronate。
3. **禁用促骨生成劑（Anabolic Agents）**：**Teriparatide、Abaloparatide 與 Romosozumab 均不推薦使用**。目前完全缺乏這些藥物在乳癌患者中的安全性數據；動物實驗甚至顯示 Teriparatide 可能增加腫瘤骨轉移著床的風險。

#### 藥物療效比較與研究數據

* **骨密度（BMD）改善**：Miyashita 等人（Breast Cancer Res Treat 2020）納入 16 項 RCT（n = 7,699）的統合分析顯示，Zoledronate（4 mg q6m）與 Denosumab（60 mg q6m）在增加腰椎 BMD 方面均顯著優於 Risedronate。
* **骨折風險降低**：Denosumab 與 Risedronate 在該統合分析中均顯著降低骨折風險。AZURE 試驗（Wilson et al., Eur J Cancer 2018, n = 3,359）證實，使用 Zoledronate 4 mg q6m 長達 5 年，可長期且顯著降低乳癌患者的骨折發生率（5 年骨折率：Zoledronate 組 3.8% vs. 對照組 5.9%）。
* **藥物停用後的持久保護效應**：BoHFAB 研究（Brown et al., JBMR 2024）追蹤 AZURE 試驗患者在停止使用 Zoledronate 5 年後的狀況（總追蹤 10 年）。結果發現，即使停藥 5 年，患者的骨吸收標記（CTX）僅緩慢上升且仍低於對照組，其獲得的腰椎與髖部 BMD 增加在停藥後 5 年內**完全獲得保存**。這與 Denosumab 停藥後會發生骨量急速反彈（rebound bone loss）形成鮮明對比。

#### 治療時程、Denosumab 停藥與顎骨壞死（MRONJ）風險

* **治療療程**：建議與芳香化酶抑制劑（AI）的使用期一致（通常為 5 年；若 AI 延長使用，骨骼保護亦應考量相應延長）。
* **Denosumab 停藥挑戰**：Denosumab 停藥後破骨細胞大幅復甦，會導致 BMD 快速流失及多發性脊椎壓迫骨折風險。若選擇 Denosumab，停藥時**必須銜接雙磷酸鹽（Bisphosphonates）治療**（Marcucci et al., Osteoporos Int 2024）。
* **藥物相關之顎骨壞死（MRONJ）**：在乳癌輔助治療情境中，MRONJ 發生率高於一般骨質疏鬆患者（各大型試驗如 SWOG S0307、AZURE、HOBOE 顯示發生率介於 0.36% 至 1.8%）。
* **MRONJ 風險因子與預防**：高累積劑量、吸菸、高齡、糖尿病、牙周病、長期使用類固醇。開始藥物治療前，務必安排牙科評估並處理口腔感染（Yarom et al., Support Care Cancer 2024）。

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### 病例三：絕經前高風險乳癌患者之治療與癌症復發利益

#### 臨床情境
一位 42 歲女性，絕經前，診斷為高風險 ER 陽性乳癌。腫瘤科醫師規劃之輔助內分泌治療為：**卵巢功能抑制（OFS，使用 GnRH agonist）聯合芳香化酶抑制劑（AI）**。患者前來諮詢如何最佳地保護其骨骼。

#### 互動投票四
**最佳下一步管理策略為何？**
* A) 安撫她還太年輕，不需要擔心骨質疏鬆症。
* B) 進行包含 DEXA、實驗室檢查與風險因子的完整評估。
* C) 進行完整評估，若無異常則補充鈣與維生素 D，一年後再評估。
* D) **立即啟動 Zoledronate 4 mg 靜脈注射 每 6 個月一次**。

**投票結果**：僅 13% 選擇 D，57% 選擇 B。

#### 臨床推理：為何此處應「直接啟動」Zoledronate？

講者強調，絕經前女性接受 **OFS + AI** 聯合治療，是所有癌症治療中**骨質流失速度最快、最劇烈的族群**（年骨質流失率高達 **7% 至 8%**）。因此，國際專家指引演算法特別指明：**對於接受卵巢功能抑制（OFS）或卵巢切除術聯合 AI 的絕經前女性，無需等待 DEXA 結果或計算風險因子，應直通（straight to）啟動 Zoledronate 4 mg q6m 治療（給予 36 個月）**。

<u>Slides 延伸補充：ABCSG-12 試驗（Gnant et al., Lancet Oncol 2008）顯示，絕經前 ER+ 乳癌女性接受 Anastrozole 合併 GnRHa 治療 36 個月，腰椎 BMD 劇烈下降 13.6%；而隨機分配合併 Zoledronate（4 mg q6m）的組別，不僅完全阻斷了骨質流失，BMD 反而增加了 3.1% 至 5.2%。</u>

#### 雙磷酸鹽（Bisphosphonates）之雙重作用：抗腫瘤與降低復發率

雙磷酸鹽在此情境中不僅能保護骨骼，越來越多實證顯示其具備**抗腫瘤輔助治療作用**：
1. **作用病理機制**：
   * **間接作用**：抑制破骨細胞吸收釋放生長因子、改變骨髓微環境、抑制腫瘤相關巨噬細胞（TAMs）招募、抑制血管新生、抑制腫瘤自我播種（tumor self-seeding）、刺激 γδ-T 細胞細胞毒性。
   * **直接作用**：誘導腫瘤細胞凋亡，並與化學治療藥物產生加乘效應（Clezardin, BoneKEY Rep 2013）。
2. **Reid 等人（JBMR 2020）研究**：在骨質減少女性中，接受 Zoledronate 治療者，後續被診斷出任何癌症（HR = 0.67）及乳癌（HR = 0.58）的風險均顯著降低。
3. **早期乳癌試驗者合作組（EBCTCG）大型統合分析**（Lancet 2015, n = 18,766）：
   * 在早期乳癌女性中，輔助使用雙磷酸鹽可顯著降低**遠端復發**（RR = 0.92, p = 0.03）、**骨轉移復發**（RR = 0.83, p = 0.004）及**乳癌死亡率**（RR = 0.91, p = 0.04）。
   * **絕經後女性受益最為顯著**（n = 11,767）：遠端復發減少 18%（RR = 0.82, p = 0.0003），骨轉移復發減少 28%（RR = 0.72, p = 0.0002），乳癌死亡率顯著降低 18%（RR = 0.82, p = 0.002）。

因此，對於高風險乳癌患者（特別是絕經後或接受 OFS / 化療者），投予 Zoledronate 具備「骨骼保護」與「降低乳癌復發率」的雙重臨床利益。

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### 絕經後症狀（Menopausal Symptoms）之非激素管理

當前述病例三的患者在接受 OFS + AI 治療 6 個月後，出現嚴重的血管收縮症狀（熱潮紅、盜汗）及性功能障礙前來求助時，由於乳癌病史**嚴禁使用絕經期激素治療（MHT）**，內分泌科醫師需掌握非激素（non-hormonal）處置策略（Hickey et al., Lancet 2024）：

| 處置項目 | 血管收縮症狀 (Vasomotor) | 性功能障礙 (Sexual Difficulties) | 陰道乾燥 (Vaginal Dryness) |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **選擇性血清素再回收抑制劑（SSRIs/SNRIs）** | 效果明確（Likely） | 不太可能無效/不惡化（Unlikely*） | 不太可能無效（Unlikely） |
| **特定抗癲癇藥（Gabapentin/Pregabalin）** | 效果明確（Likely） | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） |
| **Oxybutynin / Clonidine** | 效果明確（Likely） | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） |
| **陰道潤滑劑或保濕劑** | 不太可能無效（Unlikely） | 可能有效（Possible） | 效果明確（Likely） |
| **陰道二氧化碳雷射（Vaginal CO₂ laser）** | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） | 可能有效（Possible） |
| **認知行為治療（CBT）** | 效果明確（Likely） | 效果明確（Likely） | 不太可能無效（Unlikely） |
| **體能鍛鍊（Physical Exercise）** | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） |
| **催眠（Hypnosis）** | 效果明確（Likely） | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） |
| **針灸 / 瑜伽與正念減壓（Yoga/MBSR）** | 可能有效（Possible） | 不太可能無效（Unlikely） | 不太可能無效（Unlikely） |

\* 註：特定 SSRIs/SNRIs 用於治療血管收縮症狀時，不太會惡化性功能。

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### 重點總結（Take-Home Messages）

1. 乳癌之輔助內分泌治療（AI、OFS）對骨骼健康有顯著負面影響，會導致快速骨質流失與骨折風險升高。
2. 基線 DEXA 骨密度掃描及特定風險因子（而非單純 FRAX 計算）是指導臨床管理的關鍵。
3. 雙磷酸鹽（Bisphosphonates）與 Denosumab 是保護此類患者骨骼的一線治療。
4. 雙磷酸鹽（特別是 Zoledronate）對降低乳癌復發率與改善存活率具備額外益處，在絕經後女性中尤為顯著。
5. 針對癌症倖存者的骨骼照護與絕經症狀管理，仍有許多臨床缺口需要進一步研究。

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### 現場問答

#### 問題：針對極高骨折風險且發生急性骨折之乳癌復發患者，是否可使用 Romosozumab？若無法使用，應如何選擇藥物？
**臨床情境**（由 Southern Illinois 之 Hak Malik 醫師提問）：若遇到一位近 60 歲的女性，過去曾有乳癌病史並接受過放射治療，近期乳癌復發，同時出現急性壓迫性骨折，DEXA T-score 接近 -3.0。由於 PTH 類似物（如 Teriparatide）在有放射治療史及腫瘤病史中禁用，目前是否有 Romosozumab 在此類患者中的安全性數據？若無，應如何銜接與治療？

**講者回答**：
這是一個非常棘手但重要的臨床問題。遺憾的是，**目前完全沒有 Romosozumab 在此類乳癌或癌症患者中的安全性數據**。

對於 Teriparatide 等 PTH 類似物，小鼠模型基礎研究明確顯示其可能促進腫瘤細胞在骨骼中著床與轉移，因此在乳癌患者中是**絕對禁忌**的。至於 Romosozumab，由於缺乏臨床安全性實證，目前在法律與臨床規範上我們**無權（not authorized）** 在此類情境下使用。

在此極高骨折風險且無法使用促骨生成劑（Anabolic agents）的困境下，一個合理的臨床考量是**長期使用 Denosumab（60 mg q6m）**。正如今天早些時候特集研討會所討論的，對於年長且骨折風險極高的患者，若臨床預期不打算短期停藥，持續使用 Denosumab 超過 10 年能提供強效且持續的骨骼保護。但在 Romosozumab 獲得明確安全性實證之前，抗吸收劑（特別是 Denosumab 或 Zoledronate）仍是唯一的安全選擇。