# Beyond Basic DXA
- **會議／場次：** ENDO 2026／MTP32
- **短講：** MTP32｜Beyond Basic DXA
- **講者：** Angela M. Cheung, MD, PhD, FRCPC
**主講人**：Angela M. Cheung, MD, PhD, FRCPC（加拿大多倫多大學與多倫多大學健康網絡）
**會議名稱**：ENDO 2026（MTP32: Beyond Basic DXA）
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## 整理稿
### 簡介與演講目標
在過去 40 年間，雙能量 X 光吸收儀（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）已廣泛應用於臨床實務，最常見的標準檢查為腰椎與髖部骨質密度（bone mineral density, BMD）測量。然而，在過去 15 至 20 年間，骨密度測量技術已發展出多項進階臨床應用。本場演講重點介紹三項技術：梁狀骨分數（trabecular bone score, TBS）、完整股骨影像（full femur imaging, FFI）以及 DXA 全身組成掃描（total body composition, TBC）。
本場演講的主要目標包括：
1. 運用梁狀骨分數（TBS）微調患者的 10 年骨折風險，優化骨折高風險患者的管理。
2. 解釋完整股骨影像（FFI）之臨床用途，以及何時應用於檢測不完全非典型股骨骨折（atypical femur fractures, AFFs）。
3. 說明如何透過 DXA 全身組成掃描進行肌少症（sarcopenia）之臨床評估。
Slides 延伸補充：演講者之利益衝突宣告（Disclosures）包括：業權諮詢費（Amgen）、研究計畫資助至所屬機構 UHN（Alexion、Incyte、Ipsen）；非商業學術職責包括國際臨床骨密度學會（International Society for Clinical Densitometry, ISCD）前任主席、美國骨質疏鬆及骨礦物質研究學會（ASBMR）AFF 工作小組主席、COIS 醫學諮詢委員會（MAC）主席。
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### 病例一：梁狀骨分數（TBS）於骨折風險之微調
#### 病例簡介
一位 72 歲白人停經後女性，15 年前（57 歲時）散步時被狗拉扯摔倒，手掌著地（fall on outstretched hand, FOOSH）導致手腕骨折。除此之外健康狀況良好，保持規律運動，無跌倒風險增加之情況。15 年來每日補充維生素 D 1000 IU，從未服用過任何骨質疏鬆藥物。
理學檢查顯示：
- 體重：67.4 kg（148.6 lbs），身高：164 cm（5 呎 4.5 吋）。
- 牆壁至枕骨距離（wall-to-occiput distance）正常。
- 肋骨至骨盆間距（rib-to-pelvic span）正常。
- 脊椎無叩擊壓痛（percussion tenderness）。
- 直線串聯步態（tandem gait）正常。
骨密度（BMD）掃描結果：
- 腰椎（L1–L4）T-score：-0.3
- 總髖骨（Total Hip）T-score：-1.6
- 股骨頸（Femoral Neck）T-score：-1.7
臨床上極為常見的情況是，隨年齡增長，年長者腰椎常出現骨質增生與退化性變化（degenerative changes），導致腰椎 BMD 的 T-score 被虛高估算（如本例之 -0.3）。
使用 FRAX 工具（加拿大版本，基於股骨頸 T-score -1.7、年齡 72 歲、體重 67.4 kg、身高 164 cm 及過往手腕骨折史）計算其 10 年骨折風險：
- 主要骨質疏鬆性骨折（major osteoporotic fracture, MOF）風險：**15%**
- 髖部骨折（hip fracture）風險：**2.7%**
#### 骨骼強度與梁狀骨分數（TBS）之原理
DXA 所測得的面積骨質密度（areal bone mineral density, aBMD，單位為 $\text{g/cm}^2$）僅能解釋 60% 至 70% 的骨骼強度（bone strength）。其他決定骨骼強度的關鍵因素包含：
1. **結構完整性（Structural integrity）**：骨骼的大小、幾何形狀、微結構（microarchitecture）與微裂隙（microcracks）。
2. **材料特性（Material properties）**：有機蛋白質（尤其是膠原蛋白）、骨細胞與礦物質沉積。
停經後因雌激素缺乏導致骨重塑（bone remodeling）過度活躍，使正常骨骼演變為骨質疏鬆骨骼。其微結構改變包括：梁狀骨變薄、連通性喪失（loss of connectivity）、由板狀結構（plate-like）轉變為棒狀結構（rod-like），且孔隙大幅增加；皮質骨（cortical bone）則出現變薄與孔隙率上升（increased porosity）。
梁狀骨分數（TBS）是一種無創評估骨骼微結構品質的指標。即使兩位患者具有完全相同的 BMD T-score（例如皆為 -2.2）：
- **患者 1**：可能具有高 TBS（例如 1.406），代表結構正常、灰階分布均勻（homogeneous）。
- **患者 2**：可能具有低 TBS（例如 1.059），代表微結構受損（degraded）、灰階分布不均勻（heterogeneous）。
講者以「無人機從萬呎高空俯瞰森林」作為比喻：TBS 藉由分析 DXA 腰椎影像的灰階質地變化，評估骨骼內部是否存在結構缺陷或空洞。
#### FRAX 風險之 TBS 調整實例
針對病例一的患者（基準 10 年 MOF 15%，髖部骨折 2.7%），加入 TBS 進行微調後：
- **若 TBS 為劣化值（0.930）**：調整後的 MOF 風險上升至 **23%**（已超越加拿大 20% 的治療介入門檻），髖部骨折風險上升至 **4.3%**。此結果直接改變臨床決策，需要啟動藥物治療。
- **若 TBS 為良好值（1.350）**：調整後的 MOF 風險微降至 **14%**，髖部骨折風險降至 **2.5%**。
一般而言，TBS 界限值通常以 **1.20 至 1.25** 作為劃分；大於 1.25 代表微結構良好，小於 1.20 則提示微結構劣化。臨床上亦不乏 TBS 低至 0.8 或 0.7 的極端案例。
#### 臨床實證與研究數據
1. **McCloskey 等人（2015）研究**：涵蓋 33,352 名 40 至 99 歲女性（平均追蹤 4.7 年）。研究證實 TBS 調整最顯著的效益發生於臨床處方門檻界限附近（around the treatment cutoff）。
2. **Martineau 等人（2017）/ 加拿大 Manitoba 隊列研究**：涵蓋 34,316 名女性（平均年齡 63.5 歲，追蹤 8.7 年）。結果顯示，對於處於治療門檻邊界處的患者（MOF 20% ± 5%、髖部骨折 3% ± 1%），經 TBS 調整後的重分類率（reclassification rate）高達 **9.0% 至 17.9%**，且占據了所有重分類案例的 **90.0% 至 98.4%**。
3. **Goel 等人 / Manitoba 隊列驗證（n = 73,108）**：分析 40 歲以上接受臨床 DXA 的對象（90% 女性，平均年齡 64 歲）。不論是以標準差（per SD）或以 WHO BMD 分級與 TBS 三分位數分類，BMD 與 TBS 降低均顯著獨立預測 MOF、髖部骨折及任何骨折（Hazard Ratios 均 $p < 0.001$）。
4. **Alvarenga 等人（2019）矮小身材研究**：評估 342 名 50 至 90 歲女性（身材矮小組 $< 144\text{ cm}$，對照組 $> 161\text{ cm}$）。由於 BMD 受骨骼體積大小影響，身材矮小者常被判定為骨質疏鬆，但其中 **36% 的矮小骨質疏鬆女性擁有正常的 TBS**。證實 TBS 不受骨骼尺寸大小（bone size）干擾，有助於避免對低骨折風險的矮小患者進行過度醫療。
#### ISCD 針對 TBS 之官方立場聲明（Position Statement）
1. 適用於 **40 歲及以上** 之成年人。最能改變臨床決策的情境為患者風險處於特定藥物介入門檻附近。
2. 測量必須在儀器規定的 BMI 適用範圍內執行（不受性別、種族／族裔或先前／當前骨質疏鬆治療影響）。
3. 評估時應盡可能同時包含 **L1 至 L4** 的完整區域；除非存在嚴重的結構異常（如壓迫性骨折坍塌、金屬植入物），才需扣除該節脊椎。
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### 病例二：完整股骨影像（FFI）與非典型股骨骨折（AFF）
#### 病例簡介
一位 69 歲亞裔停經後女性，有類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis，從未使用生物製劑）與骨質疏鬆症病史，無骨折史。過去 10 年間持續口服每週一次 Alendronate（70 mg）。5 年前曾有內分泌科醫師建議更換為骨形成促進劑 Teriparatide，但患者因嚴重關節痛與肌肉痛無法耐受，用藥不足一個月即停藥。
目前用藥與補充劑：
- Methotrexate 7.5 mg 每週一次
- Alendronate 70 mg 每週一次
- 維生素 D 2000 IU 每日一次
- 無補充鈣片（每日飲食鈣攝取量足夠，約 1200 mg）
最近 BMD 掃描結果：
- 腰椎（L1–L4）T-score：-3.3
- 股骨頸 T-score：-3.1
- 總髖骨 T-score：-2.8
- 與 18 個月前的 BMD 相比，腰椎 BMD **下降了 5%**，股骨頸與總髖骨維持穩定。
經 FRAX 計算其 10 年骨折風險：
- 主要骨質疏鬆性骨折（MOF）：**20%**
- 髖部骨折：**4.3%**
考慮到患者已長達 10 年使用雙磷酸鹽（bisphosphonates），臨床上需要評估是否存在不完全非典型股骨骨折（incomplete atypical femur fractures, incomplete AFFs）。
#### 雙磷酸鹽治療效益與 AFF 風險之族群差異
Black 等人（2020 年發表於 *New England Journal of Medicine*）的研究模型顯示，在 10,000 名 65 歲以上、BMD T-score $< -2.5$ 的女性中，持續使用雙磷酸鹽的效益與風險因族群而異：
| 族群與使用年限 | 預防之臨床骨折數 | 預防之髖部骨折數 | 導致之 AFF 案例數 |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **白人女性（5 年）** | 729 例 | 184 例 | 7 例 |
| **亞裔女性（5 年）** | 430 例 | 112 例 | 38 例 |
| **亞裔女性（10 年）** | 722 例 | 252 例 | **236 例** |
Slides 延伸補充：在白人女性使用雙磷酸鹽達到 10 年時，預防之臨床骨折數為 1,224 例，預防之髖部骨折數為 311 例，導致之 AFF 案例數為 43 例。
數據顯示，亞裔族群發生 AFF 的相對風險為白人、西班牙裔或其他族群的 **6 倍**。在亞裔女性使用雙磷酸鹽達到 10 年時，預防髖部骨折的數量（252 例）與導致 AFF 的數量（236 例）已幾乎呈現 1:1 的拉鋸，臨床風險效益比出現重大轉折。
#### FFI 影像特徵與診斷流程
透過 DXA 進行雙側完整股骨影像（FFI）掃描，重點觀察股骨外側皮質骨（lateral cortex）：
1. **外側皮質骨局部肥厚**：包括骨膜（periosteal）與骨內膜（endosteal）增厚。
2. **喙狀突起（Beaking）**：外側皮質骨呈現鳥喙狀局部凸起。
3. **透亮線（Dreaded black line / transverse radiolucent line）**：橫貫外側皮質骨的黑色橫向骨折線。
需注意與肌腱附著點張力病變（tug lesion）進行鑑別：Tug lesion 雖可能有皮質凸起，但其骨膜線條完整且不具備 AFF 的外側皮質特徵。
**不完全 AFF 之影像階層確認流程**：
1. **DXA FFI 或平片（X-ray）**：檢視股骨外側皮質骨是否有局部增厚（focal periosteal or endosteal thickening）。
- 若可見**透亮線／鳥喙狀突起（Lucent line / Beaking）**：直接診斷為**不完全 AFF（Incomplete AFF）**。
- 若未見透亮線：需安排進階影像檢查**電腦斷層（CT）**。
2. **電腦斷層（CT）**：
- 若 CT 發現透亮線或低密度透亮區（Lucent line / Lucent areas）：診斷為**不完全 AFF（Incomplete AFF）**。
- 若 CT 未見透亮區域：需進一步執行磁振造影（MRI）或骨骼掃描（Bone Scan）。
3. **磁振造影（MRI）或骨骼掃描（Bone Scan）**：
- 若 MRI 顯示**骨髓水腫（Marrow edema）**或骨骼掃描顯示攝取增加：診斷為**應力反應（Stress Reaction，活性病變）**。
- 若 MRI 無骨髓水腫且骨骼掃描正常：診斷為**已癒合／舊有應力骨折（Healed / old stress fracture）**。
講者補充指出，進階影像首選 CT 來觀察微細透亮骨折線，因為 MRI 主要呈現骨髓水腫，無法精確區分結構性骨折線。
#### ISCD 針對 FFI 之官方立場聲明
1. 所有髖部 DXA 影像（甚至包含日常的標準髖部掃描）均應檢視是否存在 AFF 光譜內的異常特徵。
2. 為了精確偵測 AFF 光譜異常，應採用**雙側完整股骨影像（bilateral FFI）**。
3. **建議考慮篩檢對象**：持續使用雙磷酸鹽（bisphosphonates）或 Denosumab 長達 **3 年及以上** 的患者（包含停藥 1 年內的近一年使用者），尤其是同時接受糖皮質素（glucocorticoids）治療的高風險個案。
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### 病例三：雙能量 X 光吸收儀全身組成掃描（TBC）與肌少症評估
#### 病例簡介
一位 65 歲西班牙裔停經後女性，患有第二型糖尿病與第二級肥胖（Class II obesity）。過去 5 年持續口服 Metformin 500 mg 每日三次（po tid）與 Sitagliptin 100 mg 每日一次（po od）。經由飲食控制與運動進行生活型態調整，但體重未見下降，糖化血色素（HbA1c）為 8.7%。共病包含雙側膝退化性關節炎，且患者自述自停經以來感覺「腿部肌肉不斷流失」。平日因職業關係呈靜態生活型態（sedentary lifestyle）。
患者在了解 GLP-1 受體促效劑（GLP-1 RAs）優異的降血糖與減重效果後表達強烈試用意願，但同時非常擔憂藥物引發肌肉流失。臨床上需要評估其是否存在肌少症（sarcopenia）。
#### 肌少症之定義與臨床危害
肌少症是指隨年齡增長出現的肌肉質量（muscle mass）、肌肉力量（strength）與生理功能（function）的衰退。肌肉強度與質量並不完全成正比，小塊肌肉的發力強度可能高於較大塊但品質較差的肌肉。
肌少症是預後不良的重要臨床預測因子，會顯著增加跌倒、骨折、失能、心血管疾病、癌症及死亡率。當肥胖與肌少症並存時，稱為**肌少症型肥胖（sarcopenic obesity）**，在年長者中臨床預後最差。
危險因子包括：停經、缺乏運動、肥胖、體重快速減輕、特定藥物（如 SGLT2 抑制劑、GLP-1 RAs 減重期間）及多種慢性疾病。
#### 肌少症篩檢與評估工具
1. **SARC-F 問卷篩檢**：包含五項評估指標，總分 $\ge 4$ 分判定為篩檢陽性（部分臨床學者主張將門檻降至 2 分以利早期干預）：
- **S（Strength，肌力）**：提起／搬運 10 磅重物有多困難？（無：0，有點：1，非常困難或無法：2）
- **A（Assistance in walking，步行輔助）**：走過房間有多困難？（無：0，有點：1，非常困難／需輔具／無法：2）
- **R（Rise from a chair，起立）**：從椅子或床鋪轉移起立有多困難？（無：0，有點：1，非常困難／無協助無法：2）
- **C（Climb stairs，爬樓梯）**：爬 10 階樓梯有多困難？（無：0，有點：1，非常困難或無法：2）
- **F（Falls，跌倒）**：過去一年跌倒幾次？（無：0，1-3 次：1，4 次以上：2）
2. **肌肉力量測試（Muscle Strength Assessment）**：
- **握力計（Handgrip Dynamometer）**：男性 $< 27\text{ kg}$，女性 $< 16\text{ kg}$ 定義為低肌力。
- **五次起立坐下測試（5 Times Sit to Stand Test）**：耗時 $> 15\text{ 秒}$ 判定為異常。
3. **DXA 全身組成掃描（Total Body Composition, TBC）**：
- 可精準區分脂質質量（Fat mass，黃色標示）與去脂質量（Lean mass，橘色標示）。
- **關鍵概念澄清**：DXA 測得的「去脂質量（Lean mass）」並不等同於純肌肉量，其同時包含內臟器官（如肝臟）與組織水分，但在臨床試驗與實務中常作為肌肉質量的替代指標（surrogate）。
- **參數應用**：可量化內臟脂肪組織（visceral adipose tissue, VAT）、軀幹與四肢體脂分布（Android/Gynoid ratio）。
- **多重應用情境**：TBC 掃描除用於年長者外，亦廣泛應用於國家冰球聯盟（NHL）職業運動員與中青年體能訓練者，用以追蹤 3 至 4 個月內增肌減脂的干預效果。
#### ISCD 針對 TBC 之官方立場聲明
1. **臨床適應症**：適用於預期體重減輕 $10\%$ 或以上的肥胖患者，以及存在肌肉無力或生理功能低下者。
2. **禁忌症**：懷孕女性禁用（雖然輻射劑量極低）。
3. **報告必須包含之參數**：
- 內臟脂肪組織（Visceral Adipose Tissue, VAT）
- 四肢去脂質量指數（Appendicular Lean Mass Index, ALMI = 四肢去脂質量 / 身高 $^2$）
- 去脂質量指數（Lean Mass Index, LMI = 去脂質量 / 身高 $^2$）
- 體脂百分比（% Fat Mass）或脂質質量指數（Fat Mass Index, FMI）
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### 演講總結
1. **梁狀骨分數（TBS）**：能補足面積骨密度（aBMD）無法反映的微結構資訊，極有助於在處方門檻邊界處微調患者的 10 年骨折風險（FRAX）。
2. **完整股骨影像（FFI）**：是長期使用雙磷酸鹽或 Denosumab 患者早期檢測不完全非典型股骨骨折（incomplete AFF）或其早期光譜異常的關鍵影像工具。
3. **全身組成掃描（TBC）**：提供精準的去脂質量與脂肪分布數據，是評估肌少症、肌少症型肥胖以及追蹤減重或訓練期間肌肉流失的客觀評估工具。
4. **美國財務報銷狀況**：上述三項進階 DXA 應用在美國均已有相對應的 CPT 保險給付代碼（CPT codes）。
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### 現場問答
#### 問題一：美國社區內分泌科醫師面臨 TBS 軟體未開通且未廣泛報告的問題，該如何解決？診斷標準是否有種族差異？
- **臨床情境**：診所或社區醫院的 DXA 儀器往往未購買或啟用 TBS 擴充軟體，導致醫師無法開立報告。
- **講者回答**：過去推行困難的主因是缺乏財務報銷機制。但自今年（2024 年）起，美國已開放 TBS 的 CPT 報銷代碼（每次分析約可給付 40 美元），建議臨床醫師重新向放射科或骨密度中心溝通引進。關於種族差異：TBS 的判定標準不受種族影響，可跨族群通用；但 TBS 數值需依據儀器品牌（如 Hologic 與 GE Lunar）搭配專用假體（phantom）進行校正。
#### 問題二：完整股骨影像（FFI）的 3 年篩檢建議是否適用於 Romosozumab？
- **臨床情境**：Jeff 醫師（南卡羅來納州）詢問，Romosozumab 具有抑制骨吸收作用，是否也需比照雙磷酸鹽與 Denosumab 在使用 3 年後進行 FFI 篩檢？
- **講者回答**：Romosozumab 的上市後監測中確實曾有 AFF 的個案報告，但其絕對風險遠低於雙磷酸鹽及 Denosumab（尤其是雙磷酸鹽）。臨床篩檢必須考量需篩檢人數（number needed to screen, NNS），若需要篩檢數千人才能發現一例，臨床效益並不高。目前關於 Romosozumab 的 AFF 累積數據尚不足以提出強制性 FFI 篩檢建議。
#### 問題三：TBS 是否可用於追蹤骨質疏鬆治療後的療效？是否有線上轉換工具？
- **臨床情境**：Tan 醫師（馬里蘭州 Bethesda）詢問 TBS 在治療期間的追蹤價值，以及是否有將標準 DXA 轉換為 TBS 的線上工具。
- **講者回答**：ISCD 官方立場不推薦將 TBS 用於例行治療監測。然而，國際骨質疏鬆基金會（IOF）與 ESCEO 指導原則指出，在接受「骨形成促進劑（anabolic therapy）」的序貫治療中，TBS 可見到適度上升，此時可用於監測；若僅使用抗骨吸收藥物，TBS 數值通常變化不大。關於轉換工具：無法透過線上計算器直接轉換，必須由專用軟體分析原始 DXA 灰階圖檔；加拿大 Bill Leslie 教授曾研究將 BMD T-score 與 TBS 進行數學整合，但該技術目前仍停留在研究階段，尚未商業化。
#### 問題四：在電子病歷（Epic）中如何開立這些進階 DXA 醫囑？
- **臨床情境**：Lena Matthews 醫師（匹茲堡）詢問，臨床開立 DXA 時多為單一勾選項，如何加開 TBS 或 FFI？
- **講者回答**：這需要與醫療機構的放射科團隊進行溝通與協商。由於目前已有明確的 CPT 報銷代碼（例如 TBS 每次分析給付約 40 美元），放射科通常有經濟誘因配合開通軟體與建立對應醫囑品項。
#### 問題五：高解析度周邊定量電腦斷層（HR-pQCT）的臨床應用時機為何？
- **臨床情境**：現場醫師詢問 HR-pQCT 在骨骼品質評估中的定位。
- **講者回答**：HR-pQCT 雖能提供極為精細的三維骨骼微結構影像，但目前全美僅有極少數頂尖醫學中心擁有該設備，且**嚴格限制於研究用途（research purposes only）**，尚未進入臨床實務。TBS 則是臨床上評估骨骼微結構相對簡便且可行的「替代方案」。
#### 問題六：TBS 的具體裁切值是多少？REMS（超音波骨密度）技術是否可靠？
- **臨床情境**：現場醫師詢問 TBS 的臨床界限，並提及部分患者因網路資訊或非專科醫師推薦 REMS 技術而拒絕接受 DXA 與傳統治療。
- **講者回答**：講者個人心目中的 TBS 裁切值為 **1.20 至 1.25**（高於 1.25 為良好，低於 1.20 代表微結構劣化），臨床上會將其帶入 FRAX 計算器。針對 REMS（Radiofrequency Echographic Multi Spectrometry）技術：DXA 擁有長達 40 至 50 年的龐大臨床骨折預測實證數據，而 REMS 作為新興技術，缺乏長期的前瞻性骨折預測數據。ISCD 將於 2027 年 4 月的官方立場發展會議（Position Development Conference）中對 REMS 提出權威性的立場聲明。
#### 問題七：如何評估 Ehlers-Danlos 症候群（EDS）患者的骨骼品質？
- **臨床情境**：現場醫師詢問 EDS 患者的骨折風險評估。
- **講者回答**：EDS 屬於膠原蛋白缺陷疾病，且包含超過 25 種以上的基因變異，臨床異質性極高。此類患者的骨骼脆性與關節過鬆有關，傳統 DXA BMD 與 TBS 均無法準確預測其骨折風險，FRAX 工具亦不適用。臨床管理應著重於關節保護與避免高風險運動。
#### 問題八：如何培訓放射線技術師（DXA Rad Techs）執行 FFI 或脊椎骨折分析（VFA）？
- **臨床情境**：現場醫師表示醫院雖有 DXA 儀器與 TBS 軟體，但操作技術師不熟悉 FFI 或 VFA 掃描流程。
- **講者回答**：國際臨床骨密度學會（ISCD）官方網站（iscd.org）提供大量針對放射技術師的專業培訓教材、線上課程與認證考試（certification courses），建議鼓勵技術師參加受訓以取得認證。