# 住院患者高血糖管理（Managing Hyperglycemia in Hospitalized Patients）

- **會議／場次：** ENDO 2026／MTP40
- **短講：** MTP40｜Managing Hyperglycemia in Hospitalized Patients
- **講者：** Oscar L. Morey-Vargas, MD

## 整理稿

### 引言、流行病學與住院高血糖管理之挑戰

住院患者的高血糖管理（managing hyperglycemia in hospitalized patients）是一項極具挑戰性且至關重要的臨床課題。本場 Meet the Professor 講座由克里夫蘭診所（Cleveland Clinic）住院糖尿病服務主任<u>兼內分泌與代謝學部醫師</u> Oscar L. Morey-Vargas 醫師主講，重點圍繞三大核心目標：
1. 評估住院患者個別化血糖管理（individualized glycemic management）的重要性。
2. 為住院糖尿病患者選擇適當的藥物治療方案（pharmacologic therapies）。
3. 評估持續血糖監測（continuous glucose monitoring, CGM）在醫院環境中日益重要的角色。

在成人在院患者中，近四分之一（近 25%）患有糖尿病（diabetes），更有極大比例的患者會發生壓力誘發型高血糖（stress-induced hyperglycemia）。血糖異常（dysglycemia），包含高血糖（hyperglycemia）、低血糖（hypoglycemia）以及血糖變異度增加（increased glycemic variability），均與不良預後密切相關，例如感染率上升、住院時間（length of stay, LOS）延長、再住院率增加以及死亡率上升，並造成龐大的醫療經濟負擔。

儘管住院高血糖如此常見且控制血糖十分重要，實際臨床管理仍面臨諸多瓶頸。在一項發表於去年的試驗中，研究團隊在六家學術醫療中心進行隨機對照，比較了由專業血糖管理團隊（specialized glycemic management teams）協助調控胰島素下，CGM 輔助的強化血糖管理與標準照護（standard care）。結果顯示，即使在專業團隊調控下，強化治療組仍有 33% 的患者平均血糖高於 180 mg/dL，而標準照護組更有高達約半數（~50%）的患者平均血糖超過 180 mg/dL。這證實了住院患者的高血糖控制不良現象極為普遍。

造成住院高血糖管理困難的因素包括：
1. **生理與環境改變**：壓力誘發型高血糖、體能活動減少。
2. **營養攝取不可預測**：經口進食（oral intake）的時間與份量極不穩定，或使用靜脈營養（parenteral nutrition, PN）與腸道營養（enteral nutrition, EN）。
3. **藥物因素**：使用類固醇（steroids），以及入院時停用原本居家口服降血糖藥物。
4. **照護轉銜與臨床指引熟悉度**：照護銜接（transitions of care）過程中的藥物調整問題，以及醫療人員對住院糖尿病指引（inpatient diabetes guidelines）熟悉程度不一。

#### 住院血糖控制目標值

國際指引普遍建議將住院血糖上限控制在 **180 mg/dL** 以下。此建議源於加護病房（ICU）研究並推估至非重症患者。2026 年美國糖尿病學會（American Diabetes Association, ADA）的照護標準（Standards of Care）建議：
- **多數非重症患者（non-critically ill patients）**：血糖目標應維持在 **100 至 180 mg/dL** 之間。
- **多數重症患者（critically ill patients）**：血糖目標應維持在 **140 至 180 mg/dL** 之間。
- **特定患者（如心臟手術後）**：在不增加低血糖風險的前提下，可考慮將目標控制在 **110 至 140 mg/dL**。
- **末期疾病、預期壽命短或低血糖高風險患者**：血糖上限放寬至 **250 mg/dL** 是合理且安全的。

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### 病例一：單純校正胰島素（Correctional Insulin Only）的適用情境

#### 臨床病例簡介
一位 70 歲男性，患有第 2 型糖尿病（type 2 diabetes, T2D，過去僅靠飲食控制）及慢性腎臟病第 3 期（chronic kidney disease stage 3, CKD stage 3）。因噁心、嘔吐、腹瀉及經口進食不良至急診就醫。
- **初始檢驗**：發現急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）。
- **入場血糖**：145 mg/dL。
- **近期 HbA1c**：6.5%。
- **處置**：收治於一般內科病房，需制定初始住院糖尿病管理策略。

#### 課堂互動投票一
**問題**：針對該患者，下列何者為最佳初始治療策略？
- A. 開始基礎胰島素（basal insulin）`insulin glargine` 10 units
- B. 僅使用校正胰島素（correctional insulin only）
- C. 開始 `insulin glargine` 20 units daily 加上校正胰島素
- D. 開始靜脈胰島素輸注（IV insulin infusion）
- E. 不給予藥物治療且不進行床邊血糖監測

**投票結果**：53% 選擇 B（正確答案），20% 選擇 A，20% 選擇 D。

**臨床推理與說明**：
本例患者原本僅靠飲食控制血糖，本次因急性腸胃炎致進食不良，且合併 AKI 等多重低血糖風險因子，入院血糖僅為輕度升高（145 mg/dL）。在此情境下，**僅給予校正胰島素（correctional insulin only）**是最合適的初始處置。

校正胰島素（過去稱為滑動平檯法 / sliding scale insulin, SSI）已應用數十年。臨床上的疑慮在於 SSI 屬於「被動反應型（reactive）」而非「主動預防型（proactive）」策略，對許多患者無法提供足夠的血糖控制。現行指引與隨機對照試驗（如 RABBIT 2 試驗）多支持按時給藥的基礎-追加胰島素（scheduled basal-bolus insulin）優於 SSI，並證實其能顯著減少圍手術期併發症（perioperative complications）。然而，SSI 因操作簡單方便，目前在臨床仍被廣泛使用，且對特定輕度高血糖患者確實有效。

根據埃默里大學（Emory University）團隊發表的一項納入超過 1,000 例第 2 型糖尿病非重症住院患者的大型回顧性研究：
- **入院血糖 < 180 mg/dL**：僅使用 SSI 的患者中，有相當高的比例能夠達到目標血糖控制。
- **入院血糖 > 180 mg/dL**：僅有少數患者能達到血糖目標，此時則強烈建議採用按時給藥的胰島素方案（scheduled insulin therapy）。

#### 個別化血糖管理策略（Individualized Glycemic Management）

Pasquel 與 Umpierrez 提出了依據患者特性調整治療強度的架構：
1. **胰島素初治（insulin-naive）、輕度高血糖且具低血糖風險者**：單用校正胰島素（SSI）或特定口服藥物是合理選擇。
2. **重度高血糖（血糖 > 300 mg/dL、HbA1c > 9%）或入院前已使用高劑量/複雜胰島素方案者**：必須使用按時基礎-追加胰島素（basal-bolus insulin）治療。
3. **經口進食不良者**：可考慮基礎加校正方案（basal-plus regimen，即基礎胰島素配合校正胰島素）。

內分泌學會（Endocrine Society）指引亦強調非重症住院患者的個別化治療：
- 入院前使用飲食或非胰島素藥物控制，且入院 **血糖 < 180 mg/dL**：可選擇單用校正胰島素或按時胰島素治療。
- 入院 **血糖 > 180 mg/dL**：通常需要按時胰島素方案。
- 若單用校正胰島素期間出現**持續性高血糖（persistent hyperglycemia，定義為連續二次或以上床邊血糖 > 180 mg/dL）**，應立即轉銜為按時胰島素治療。

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### 病例二：住院期間口服與非胰島素降血糖藥物的使用

#### 臨床病例簡介
一位 53 歲男性，有第 2 型糖尿病及中度白蛋白尿（moderately increased albuminuria）病史，因咳嗽、呼吸急促、發燒及經口進食不良至急診。
- **入院前用藥**：`empagliflozin`。
- **近期 HbA1c**：6.4%。
- **入場血糖**：168 mg/dL。
- **處置**：因社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）收治於一般內科病房，醫療團隊請內分泌科會診評估住院血糖管理。

#### 課堂互動投票二
**問題**：下列何者為最佳的住院糖尿病管理策略？
- A. 繼續使用 `empagliflozin` 並開始校正胰島素
- B. 繼續使用 `empagliflozin`，監測血糖，若出現持續高血糖則加用基礎與校正胰島素
- C. 繼續使用 `empagliflozin` 並加用 `linagliptin` 及校正胰島素
- D. 住院期間停用 `empagliflozin`，開始使用 `semaglutide`
- E. 住院期間停用 `empagliflozin`，開始使用 `sitagliptin` 加上校正胰島素

**投票結果**：56% 選擇 E（正確答案），28% 選擇 A。

**臨床推理與說明**：
患者因急性感染性疾病入院且經口進食不良，**必須停用 SGLT2 抑制劑（SGLT2 inhibitors）`empagliflozin`**。改用 DPP-4 抑制劑（DPP-4 inhibitors）`sitagliptin` 聯合校正胰島素是合理且安全的策略。

#### SGLT2 抑制劑在住院環境的考量與風險

目前常見的 SGLT2 抑制劑包括 `canagliflozin`、`dapagliflozin`、`empagliflozin`、`ertugliflozin` 及 `bexagliflozin`。此類藥物透過阻斷腎臟葡萄糖重吸收並增加尿糖排泄來降血糖，尚具備實證的心血管與腎臟保護效益，因此在住院患者的常用藥物清單中日益普及。

然而，住院期間使用 SGLT2 抑制劑需特別留意其不良反應：
1. **感染風險**：最常見為生殖器黴菌感染（genital mycotic infections），亦有尿路感染（UTI）及極罕見的福尼爾氏壞疽（Fournier's gangrene）報告。
2. **體液流失**：滲透性利尿（osmotic diuresis）可能導致血容量減少（volume depletion）。
3. **血糖正常型糖尿病酮酸中毒（Euglycemic DKA）**：
   - 血糖可能僅輕度升高（血糖 < 200 mg/dL），極易延誤診斷與治療，臨床需保持高度警覺。在 T1D 患者中較常見，但亦可發生於 T2D。
   - **機轉**：胰島素與升高血糖素比例（insulin-to-glucagon ratio）下降、脂肪分解（lipolysis）增加、酮體生成增加以及腎臟對酮體的排泄減少。
   - **住院誘發因子**：長時間禁食（prolonged fasting）、極低碳水化合物飲食、脫水、急性疾病與感染、手術、酒精中毒、胰島素漏用或不當減量。

**指引建議**：
- **ADA 照護標準**：若患者因心臟衰竭（heart failure）適應症使用 SGLT2 抑制劑，在無禁忌症且**急性疾病已恢復**的前提下可繼續或開始使用，並需與主治團隊及心臟科協調。
- **降血糖適應症**：一般**不推薦**在住院期間作為控制血糖的主要藥物。凡有嚴重疾病、長時間禁食、酮血症/酮尿症或預備手術者，均應避免使用。
- **排程手術預防**：FDA 建議預定手術前 **3 天** 停用 SGLT2 抑制劑；若為半衰期較長的 `ertugliflozin`，則需提前 **4 天** 停用。

#### GLP-1 受體促效劑（GLP-1 Receptor Agonists）於住院期間的應用限制

GLP-1 受體促效劑門診適應症不斷擴展（血糖控制、體重管理、心腎保護、MASH、代謝性睡眠呼吸中止症等）。然而住院相關研究極少：
- 2019 年的一項隨機對照試驗比較了非重症第 2 型糖尿病住院患者使用：單用 `exenatide` vs. `exenatide` 聯合基礎胰島素 vs. 基礎-追加胰島素。雖然基礎-追加組與基礎加 `exenatide` 組整體平均血糖控制相似，但使用 `exenatide` 的患者中有 **10% 出現噁心或嘔吐**，且有 **6% 的患者因腸胃道副反應不得不退出試驗**。
- 系統性回顧與統合分析顯示，GLP-1 受體促效劑相較於胰島素治療，會增加 **6 倍的噁心嘔吐風險**。
- **ADA 指引建議**：患者因急性疾病住院期間，應**暫停（hold）** GLP-1 受體促效劑。

#### DPP-4 抑制劑於住院血糖管理的優勢與臨床實證

DPP-4 抑制劑（包括 `sitagliptin`、`linagliptin`、`saxagliptin`、`alogliptin`）透過抑制 DPP-4 酵素，提高內生性 GLP-1 與 GIP 水準，以葡萄糖依賴方式促進胰島素分泌並抑制升高血糖素分泌。

**臨床特性**：
- **中等降糖效果且低低血糖風險**：每日一次，耐受性極佳，幾乎不增加低血糖風險。
- **器官功能劑量調整**：`linagliptin` 是唯一**無需**依腎功能調整劑量的 DPP-4 抑制劑。
- **警語**：`saxagliptin` 與 `alogliptin` 帶有 FDA 警示，在有心臟或腎臟疾病史的患者中可能增加心臟衰竭風險。

**住院臨床試驗**：
1. **一般內外科試驗**：比較單用 `sitagliptin` vs. `sitagliptin` + `insulin glargine` vs. 基礎-追加胰島素。治療第一天三組平均血糖無顯著差異；但亞組分析顯示，**入場血糖 > 180 mg/dL** 者單用 `sitagliptin` 控制效果較胰島素組差。
2. **非心臟手術試驗**：評估 `linagliptin` 的效果，**入場血糖 < 200 mg/dL** 患者使用 `linagliptin` 可達到與基礎-追加胰島素相似的控制；但**入場血糖 > 200 mg/dL** 者，基礎-追加胰島素明顯優勝。

**指引建議總結**：
- **ADA**：入場血糖為輕度至中度高血糖（**< 180–200 mg/dL**）者，可考慮使用 DPP-4 抑制劑（搭配或不搭配基礎胰島素）。
- **Endocrine Society**：推薦於非重症、輕度高血糖（**血糖 < 180 mg/dL 且 HbA1c < 7.5%**）的第 2 型糖尿病成人患者，啟動 DPP-4 抑制劑聯合校正胰島素。胰島素依賴型患者不適用；若治療期間持續高血糖（> 180 mg/dL），應轉銜至按時胰島素方案。

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### 病例三：持續血糖監測（CGM）於住院環境中的實踐與實證

#### 臨床病例簡介
一位 32 歲女性，患有第 1 型糖尿病（type 1 diabetes, T1D），使用多劑注射胰島素（multiple daily injection, MDI）方案並配戴個人 CGM。因胸痛至急診，隨後收治於一般內科病房。
- **臨床狀態**：血流動力學穩定、意識清醒且定向力正常，對自身病情展現適當理解。
- **護理通報**：護理師通報該患者拒絕接受醫院血糖機的床邊指尖血糖監測（point-of-care, POC blood glucose testing），要求護理人員完全依賴其個人 CGM 數據來決定胰島素劑量。

#### 課堂互動投票三
**問題**：下列何者為最適當的處置回應？
- A. 向患者解釋醫院規定必須進行 POC 血糖監測，持續拒絕可能導致辦理出院
- B. 指示護理人員改用患者的 CGM 數據取代 POC 血糖測量以決定胰島素劑量
- C. 向患者解釋個人 CGM 目前未獲 FDA 核准用於住院，雖然允許繼續配戴，但依醫院現行規範，決定胰島素劑量仍需確認性的 POC 指尖血糖測量
- D. 向患者解釋 ADA 照護標準反對在醫院使用 CGM
- E. 請護理師聯繫主治團隊針對意識狀態改變進行緊急評估，因為拒絕指尖測量提示譫妄

**投票結果**：絕大多數聽眾選擇 C（正確答案）。

**臨床推理與說明**：
CGM 系統每 1 至 5 分鐘測量一次皮下組織間液（interstitial fluid）葡萄糖濃度。門診使用的最新 CGM 設備體積小、感應器整合發射器、出廠校正，測量範圍通常在 40 至 400 mg/dL，且準確度極高（以平均絕對相對差 / Mean Absolute Relative Difference, MARD 評估，門診現代 CGM 的 MARD 通常小於 10%）。

然而，**目前尚無任何 CGM 系統獲得 FDA 正式核准專用於住院環境**。

#### 住院 CGM 的準確度與干擾因素

1. **住院準確度實證**：
   - Galindo 等人在一般內外科病房第 2 型糖尿病患者中測試 FreeStyle Libre Pro，整體 MARD 為 **14.8%**，克拉克誤差網格（Clarke error grid）分析顯示 **98.8%** 的數值落於臨床安全的 A 區與 B 區，且 CGM 發現無症狀夜間低血糖的能力顯著優於傳統 POC 測量。
   - 非重症病房測試 Dexcom G6 的研究顯示整體 MARD 為 **12.8%**（98.7% 落於 A+B 區）。然而，**前 12 至 24 小時準確度較低**（提示存在平衡期 / equilibration period），且在**低血糖狀態**及**嚴重貧血患者**中 MARD 顯著升高。
   - 綜合非重症病房研究，整體 MARD 約在 **9% 至 16%**；重症加護病房（ICU）則變異較大，MARD 約在 **11% 至 18%**。
   - 系統性回顧指出，當血糖處於低血糖範圍時，大多數研究回報的 MARD 均**高於 15%**，再次證實 CGM 偵測到低血糖時必須透過指尖血糖進行確認。

2. **藥物與生理干擾因素**：
   - **`Acetaminophen`（對乙醯氨基酚）**：任何劑量均會干擾 Medtronic Guardian 感應器；高劑量會干擾 Dexcom 系統。
   - **`Hydroxyurea`（羥基尿）**：會導致 Dexcom 與 Medtronic 感應器出現偽性高血糖讀數。
   - **維生素 C（Vitamin C）**：會影響 FreeStyle Libre 設備的準確度。
   - **`Mannitol`（甘露醇）與 `Sorbitol`（山梨醇）**：會導致 Eversense 365 出現偽性高血糖。

3. **影像檢查與特殊情境**：
   - FreeStyle Libre 2 與 3 在特定條件下獲准於核磁共振（MRI）期間配戴；Dexcom 感應器則**不具備** MRI 安全性。
   - 進行透熱療法（diathermy）前必須拆除所有 CGM。Eversense 365 智慧發射器在影像檢查前亦需取下。
   - ICU 特別情境：心跳停止與去顫（defibrillation）期間可能出現訊號丟失；休克、治療性低體溫（therapeutic hypothermia）及俯臥位（pronation positioning）時可能出現偽性低血糖讀數。

#### 醫院層級 CGM 協定之建置（以史丹佛大學為例）

史丹佛大學（Stanford）團隊（Lee 等人）分享了全院性個人 CGM 管理規範：
- 結合電子病歷（EHR）醫囑與紀錄系統，設立明確的適用與禁忌標準。
- 採用 **「20/20 驗證準則（20/20 criterion）」**：指尖 POC 血糖 > 70 mg/dL 時，CGM 數值需在 POC 的 ±20% 範圍內；當血糖 < 70 mg/dL 時，需在 ±20 mg/dL 範圍內。
- 實施結果：驗證成功率達 **88%**，驗證後的 MARD 降至 **9.6%**（99.3% 落於 Clarke A+B 區），且患者與護理人員滿意度極高。

#### CGM 導向胰島素調整之臨床試驗比較

| 臨床試驗名稱 | 研究對象與設計 | 血糖控制結果 | 低血糖與 Time in Range (TIR) 影響 | 核心結論與轉折 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **Spanakis et al. RCT** | 一般內外科病房 T1D 與 T2D 患者；比較 CGM 導向 vs. POC 導向胰島素調整 | 兩組整體平均血糖控制相似 | 發生低血糖的亞組中，CGM 顯著減少復發性低血糖及低血糖時間 | 證實住院使用 CGM 輔助胰島素調整具備安全性與有效性 |
| **Systematic Review & Meta-analysis** | 統合多項非重症病房 CGM 研究 | - | TIR (70–180 mg/dL) **提升 7.2%**；<70 mg/dL 時間**減少 1.2%**；>250 mg/dL 時間**減少 3.7%** | 證實 CGM 總體上能改善住院患者的血糖波動指標 |
| **TIGHT Trial** | T2D 患者：強化 CGM 組（目標 90–130 mg/dL）vs. 標準 POC 組（目標 140–180 mg/dL） | 強化組平均血糖 170 mg/dL vs. 標準組 175 mg/dL（無實質差異） | 強化組僅 **7%** 患者達到 90–130 mg/dL 的平均血糖目標 | 顯示在現有住院工具下，過度嚴格的強化控制目標在臨床上並不切實際 |
| **DIABATIC Trial (丹麥)** | T2D 入院患者：CGM 導向胰島素滴定 | CGM 組 TIR 出現臨床顯著改善 | TIR **顯著增加 15 個百分點**（主要是減少了高血糖時間） | 顯示出與 TIGHT 試驗截然不同的正面控制結果 |

**講者關鍵總結**：
臨床試驗結果出現差異，**關鍵不在於「血糖監測工具本身」，而在於「隨後採用的胰島素劑量滴定協定（titration protocols）」**。要最大化住院 CGM 的效益，必須建立專門針對 CGM 數據設計的結構化胰島素調整協定、提供醫護教育、並結合專業糖尿病管理團隊。

#### 最新指引建議

- **Endocrine Society**：對低血糖高風險患者（包括有低血糖病史、高齡、低 BMI、合併 CKD、肝衰竭、心臟衰竭、腦卒中、活性惡性腫瘤、胰臟疾病或急性感染者），推薦使用 CGM 搭配確認性床邊 POC 血糖測量來調整胰島素劑量。
- **ADA**：支持入院前已使用 CGM 的患者在住院期間繼續配戴，但強調需在醫院制度化協定規範下，搭配確認性 POC 血糖測量作為胰島素給藥與低血糖評估的依據。

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### 結語

1. **個別化血糖管理為核心**：住院血糖控制切忌「一刀切」。治療強度應精準匹配患者高血糖嚴重度、共病狀況及低血糖風險。
2. **靈活運用非胰島素方案**：單純校正胰島素（SSI）可用於輕度高血糖的特定患者；DPP-4 抑制劑（如 `sitagliptin`、`linagliptin`）聯合校正胰島素則是輕度至中度高血糖非重症患者簡單且安全的選擇。
3. **安全使用與停藥原則**：急性疾病或手術住院期間應暫停 SGLT2 抑制劑與 GLP-1 受體促效劑，以預防血糖正常型 DKA 及嚴重腸胃道副反應。
4. **CGM 的住院價值取決於協定**：CGM 能顯著捕捉無症狀夜間低血糖並提供連續血糖趨勢，但其臨床效益高度依賴配套的專用胰島素滴定協定與確認性指尖血糖驗證。

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### 現場問答

#### 問題一：臨床真實情境比示範病例更複雜（例如高劑量類固醇、管灌飲食），且非糖尿病專科醫師（如住院醫師、急診）常對複雜協定感到困惑，應如何簡化管理？
**聽眾發問（資深醫師）**：
真實世界中，處置血糖的不僅是內分泌科醫師，還包括住院醫師（hospitalists）、急診醫師與護理師。不同科別有不同習慣（甚至有人給每日兩次 `insulin glargine`），讓大家非常困惑。我的原則是：若患者意識清醒、無禁忌且非禁食（NPO），且在家控制良好，就延續居家用藥；若在家控制不良，才建立能帶回家的全定制方案。此外，我們常遇到每天使用 500 mg IV `prednisone` 或 200 mg TID 的超高劑量類固醇患者、或是間歇性/夜間管灌飲食患者，這些才是住院的大宗，而非簡單的輕度病例。

**Morey-Vargas 醫師回答**：
非常感謝您的寶貴意見。作為內分泌專科醫師，我們確實常被會診最複雜的病例。但統計上，四分之一的住院患者有糖尿病，其中絕大多數未被內分泌科會診的患者，其實屬於輕度高血糖。

這正是為什麼我們需要向一般內科與急診同仁傳達清晰指引的原因。如果非專科醫師誤以為「指引說絕不能用滑動平檯法（SSI），必須對所有人啟動按時胰島素」，進而對一位原本僅靠飲食控制、入場血糖僅 145 mg/dL 的輕度患者給予 0.5 U/kg 的 `insulin glargine` 加上餐前與校正胰島素，必然會引發嚴重低血糖。因此，提醒大家輕度病例可以採取較溫和（如單用校正胰島素或 DPP-4 抑制劑）的策略至關重要。

同時，我非常認同您的觀點：各家醫療院所內部必須制訂明確、標準化的跨科別協定（institutional protocols）。當您發現院內醫療團隊對血糖管理的作法紛歧時，應與跨領域團隊合作，訂立出適合該院同仁遵循的具體指南。

#### 問題二：急性疾病期間停用 GLP-1 受體促效劑常導致高血糖反彈，能否暫時轉銜至 DPP-4 抑制劑？有哪些限制？
**聽眾發問（Violeta 醫師，芝加哥內科第二年住院醫師）**：
當住院患者停用 GLP-1 受體促效劑時，常出現無法控制的高血糖。請問是否可以將特定患者暫時轉銜至 DPP-4 抑制劑？這種做法是否有具體的限制或考量？

**Morey-Vargas 醫師回答**：
這是一個非常實用的臨床問題。當患者入院前使用每週一次的 GLP-1 受體促效劑時，首要步驟是詢問**最後一次給藥的時間**，這能幫助我們評估體內尚存的藥效濃度。

因急性疾病與腸胃道風險停用 GLP-1 受體促效劑後，將患者轉銜至 DPP-4 抑制劑完全是合理的替代方案，**前提是患者屬於輕度至中度高血糖（血糖 < 180–200 mg/dL）**。如果停藥後患者出現較嚴重的高血糖（例如血糖持續 > 200 mg/dL），單靠 DPP-4 抑制劑是不夠的，此時就必須啟動按時胰島素方案（scheduled insulin regimen）。

#### 問題三：持續血糖監測（CGM）與胰島素幫浦（Insulin Pumps）在長期照護機構/護理之家（Nursing Homes / SNFs）的應用現況與建議？
**聽眾發問（Sean 醫師，明尼蘇達州機構醫療總監）**：
我是幾家護理之家的醫療總監。我們在長照與護理機構中看到越來越多配戴 CGM 及胰島素幫浦的患者。機構環境既不同於家庭也不同於醫院，請問您對在此類環境中使用 CGM 與幫浦有何建議或經驗分享？

**Morey-Vargas 醫師回答**：
在護理之家或專業護理機構（SNFs）管理這些技術確實極具挑戰性，很大程度上取決於該機構護理人員對設備的熟悉度與信心。

在我們合作的大多數長照機構中，護理人員對操作胰島素幫浦感到不習慣或缺乏培訓。除非患者自身心智與體能狀態完全能夠獨立自我管理幫浦，否則在轉入機構時，我們通常會將胰島素幫浦暫停，轉銜為每日多劑胰島素注射（MDI）方案。

至於 CGM 的使用則相對彈性。雖然許多機構仍偏好使用傳統 POC 指尖血糖監測，但越來越多機構允許患者繼續配戴個人 CGM。在這種情況下，我會向機構團隊強調：**在允許患者配戴 CGM 的同時，決策胰島素給藥時仍必須搭配傳統血糖機進行確認性測量**。這需要根據個案與機構能力進行評估。