# 慢性腎臟病中原發性醛固酮過多症診斷的複雜性

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY62
- **短講：** SY62-02｜Complexities of PA Diagnosis in Chronic Kidney Disease
- **講者：** Vivek Bhalla, MD

**講者**：Vivek Bhalla, MD, FASN, FAHA（Director, Stanford Hypertension Center）  
**會議**：ENDO 2026  
**專題**：Primary Aldosteronism in the Spotlight: Advances in Diagnosis and Treatment  

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## 整理稿

### 演講開場與背景

講者 Vivek Bhalla 醫師以腎臟科醫師（nephrologist）的身份開場，表達獲邀至內分泌學會年會演講的榮幸。在腎臟科領域，高血壓與腎臟研究通常側重於腎臟作為高血壓的終端器官效應器（end-organ effector）；然而，源自原發性醛固酮過多症（primary aldosteronism, PA）的高血壓，腎臟雖然是病理機轉的終點，卻絕非病變的起點。

本篇演講的核心在於透過腎臟科醫師的視角，探討慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）患者中診斷原發性醛固酮過多症的複雜性，內容涵蓋：CKD 的診斷標準、PA 在 CKD 患者中的盛行率、PA 在整體 CKD 疾病譜系（從早期 CKD 至腎臟替代治療及移植）中的臨床表現演變，以及確診後的治療策略與抉擇。

<u>Slide 11 延伸補充：本演講因時間限制未深入探討類固醇與非類固醇礦物皮質受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA）以及醛固酮合成酶抑制劑（aldosterone synthase inhibitor, ASI）在 CKD 患者中降低重大心血管與腎臟不良事件（MACE/MAKE）的研究。投影片列出的代表性研究包括：BARACK-D（Hobbs et al., Nature Med 2024）、FIDELIO（Bakris et al., NEJM 2020）、FIND-CKD（Heerspink et al., NEJM 2026）、ALCHEMIST（Rossignol et al., Lancet 2025）、ACHIEVE（Walsh et al., Lancet 2025），以及 BaxDuo-PACIFIC（NCT06742723）與 BaxDuo-ARCTIC（NCT06268873）等臨床試驗。</u>

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### CKD 中的醛固酮與腎素動態生理

#### 醛固酮代謝與影響因子
醛固酮（aldosterone）主要由肝臟代謝，僅約 10%–15% 經由腎臟代謝。因此，肝臟疾病會顯著升高血清醛固酮濃度，而腎功能下降對醛固酮直接代謝清除的影響相對有限。

在估算腎小球過濾率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）正常的個體中，影響醛固酮與醛固酮-腎素比值（aldosterone-renin ratio, ARR）的主要因子包括：
1. **血清鉀離子（serum potassium, $\text{K}^+$）**：血鉀升高會直接刺激醛固酮分泌，進而拉高 ARR。
2. **血漿腎素（renin）**：低腎素狀態會顯著抬高 ARR 數值。

傳統觀念常簡化認為「隨著 eGFR 下降與腎元喪失（nephron loss），血漿腎素會等比例降低」。講者強調這是一個極具細微差異（nuanced）且常被簡化的生理議題：
* **體液蓄積（Volume Overload）**：腎元減少引發體液蓄積，會系統性抑制血漿腎素。
* **缺血性腎病變（Ischemic Renal Disease）**：腎微血管或大血管病變導致局部腎臟缺血，或處於腎臟替代治療階段時，反而會刺激區域性或系統性腎素升高。

#### 觀察性研究數據分析

* **Hene et al.（1982, *Kidney International*）研究**：  
  該研究納入 50 名連續收集的 CKD 患者，嚴格控制了干擾因子（均具備正常血清鉀與正常飲食鉀攝取，且基準血漿腎素活性 [plasma renin activity, PRA] 處於正常範圍，約 11.9–12.6 ng/mL/hour）。研究分析其 eGFR（肌酸酐清除率）與 ARR 的關係：
  * 在 eGFR $> 75 \text{ mL/min}$ 時，ARR 基本維持恆定。
  * 當 eGFR 降至 $75 \text{ mL/min}$ 以下時，平均 ARR 開始逐漸上升。
  * 值得注意的是，在重度 CKD 患者中，ARR 的個體間變異度（variability）極大，部分低 eGFR 患者即使在正常腎素與正常血鉀下，亦呈現顯著偏高之 ARR。

* **CRIC 隊列研究（Verma et al., 2022, *European Heart Journal*）**：  
  這是目前在 CKD 族群中評估醛固酮最大型的研究，納入 3,680 名年齡介於 21 至 74 歲、eGFR 為 20–70 $\text{mL/min/1.73m}^2$（CKD 第 2 至 4 期）的患者。
  * 統計上，血清醛固酮與 eGFR 呈負相關（<u>$R = -0.15$</u>）。
  * 然而數據散布圖顯示極大變異性，無法單憑 eGFR 數值預測個體的醛固酮濃度。
  * 將隊列以 eGFR $45 \text{ mL/min/1.73m}^2$ 為界二分（eGFR $> 45$ vs. eGFR $< 45$），兩組間血清醛固酮的整體分布幾乎一致。數據證實，醛固酮並不會單純因為 GFR 下降而呈現強烈的規律性升高，其他生理與藥物因子佔據更主導的地位。

* **Catena et al.（2007, *CJASN*）高血壓中心隊列**：  
  納入 50 名合併 CKD 的 PA 患者（均具備 ARR $> 20$、血漿醛固酮 $> 15 \text{ ng/dL}$ 及醛固酮抑制試驗陽性）。
  * 結果顯示，部分確診 PA 的 CKD 患者血漿活性腎素（active plasma renin）顯著升高。
  * 活性腎素濃度與 eGFR 之間無明確相關性，說明即使在腎素偏高的 CKD 患者中，若醛固酮呈現非比例性過高，仍可經由確定試驗診斷 PA。

* **末期腎病（ESKD）透析隊列（Weidmann et al., 1971, *NEJM*）**：  
  研究約 75 名接受血液透析的 ESKD 患者（包含切除與保留雙腎者）。數據顯示透析患者的 PRA 分布極廣（換算約達 30 $\text{ng/mL/3 hours}$ 至無法測得），並非普遍處於極低狀態。

* **長期透析追蹤研究（Kimura et al., 1995, *Kidney International*）**：  
  追蹤 11 名 ESKD 患者開始透析後數年的血壓與 PRA。儘管雙腎已萎縮且 eGFR 為 0，患者的 PRA 隨時間推移呈現上升趨勢，而非下降。

* **腎移植隊列（Issa et al., 2014, *Kidney International*）**：  
  追蹤 153 名腎移植患者長達 5 年的每年腎素與醛固酮數據，結果亦顯示移植後 ARR 或腎素濃度與 eGFR 無直接相關性。

#### 指南條文調和與臨床推理（Guideline Reconciliation）

《2025 年內分泌學會臨床實務指南》（Adler et al., *JCEM*）建議 3 指出：
> 「在篩檢合併 CKD 的高血壓患者時，腎素會隨腎元喪失呈比例下降（除非存在腎動脈狹窄導致的腎缺血）；同時，CKD 患者的醛固酮可能升高，整體增加假陽性（false-positive）測試結果。」

講者對此提出了臨床生理學上的調和觀點：
1. **系統性腎素下降的本質**：CKD 患者系統性腎素下降，主要源於腎元減少導致的體液蓄積（volume overload），而非腎元本身失去合成腎素的能力。
2. **腎素升高的機制**：當腎元喪失伴隨微血管或大血管病變引發局部腎臟缺血，或患者處於腎臟替代治療階段時，系統性或腎內腎素（intrarenal renin）均可能顯著升高。
3. **診斷影響**：雖然體液蓄積造成的低腎素可能增加篩檢假陽性，但高度變異性與高腎素表現亦可能造成假陰性（false-negative）。因此，CKD 族群是最需要執行確診抑制試驗（aldosterone suppression testing）以釐清診斷的特定族群。

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### CKD 患者中原發性醛固酮過多症的盛行率與篩檢現況

#### 盛行率數據
目前關於 CKD 族群中 PA 精確盛行率的數據極為有限：
* **腎移植隊列研究（Garg et al., 2020, *Clinical Transplantation*）**：  
  在 172 名高度懷疑 PA 的難治性高血壓腎移植患者中（定義為使用 $\ge 4$ 種降血壓藥物，或使用 3 種藥物且血壓 $\ge 140/90 \text{ mmHg}$ 並合併低血鉀或需補充鉀離子），經確診試驗證實 PA 的盛行率達 **15.2%**（約每 6 人即有 1 人）。
* **疾病相互作用與推論**：  
  多項研究（如 Hundemer et al., 2018; Rossi et al., 2006）證實，未受控的 PA 會加速蛋白尿（proteinuria）與新發 CKD 的風險。<u>投影片數據顯示，經 MRA 治療的 PA 患者其 CKD 累積發生率顯著高於接受原發性醛固酮瘤切除手術者（Adjusted HR = 2.30, 95% CI: 1.22–4.35, $p < 0.005$）；經 MRA 治療的 PA 患者相較於原發性高血壓的 CKD 調整 HR 為 1.63（1.33–1.99, $p < 0.001$），而手術切除者相較於原發性高血壓的 HR 為 0.71（0.39–1.30, $p = 0.27$）。</u>因此講者推論，PA 在 CKD 族群中的真實盛行率應等於甚至高於一般高血壓族群。

#### 醫療端篩檢率缺失（Cohen et al., 2021, *Annals of Internal Medicine*）
在美國退伍軍人體系之難治性高血壓族群的研究中，整體 PA 篩檢率僅約 **1.6%**：
* 專科篩檢比率：以家醫科/一般內科為基準（HR = 1.0），腎臟科的篩檢 Hazard Ratio 為 **2.05**，內分泌科為 **2.48**，心臟科為 **0.95**。<u>投影片另標明患者與機構端影響因子，如高齡（HR = 0.63）、高收縮壓（HR = 1.43）、低血鉀（HR = 1.93）、黑人族群（HR = 1.26）及學術醫療中心（HR = 1.24）等。</u>
* 講者強調，儘管腎臟科醫師的篩檢率高於 primary care，但在整體極低（1.6%）的基準下，腎臟科醫師並無值得自滿之處，臨床上仍漏診了絕大多數的 PA 患者。

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### PA 在不同 CKD 階段的臨床表現與演變

隨著腎功能衰退，PA 的典型臨床特徵會被 CKD 的病理生理學改變所掩蓋：

| CKD 階段 / eGFR ($\text{mL/min/1.73m}^2$) | 血壓表現 | 血清鉀離子 | 藥物與臨床掩蓋因子 | 診斷偏誤/表現特徵 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **Stage 1 ($>90$)** | 高血壓 | 偏低至正常 | 無特殊干擾藥物/診斷 | 典型表現 |
| **Stage 2 ($60\text{--}90$)** | 高血壓 | 偏低至正常 | 無特殊干擾藥物/診斷 | 典型表現 |
| **Stage 3 ($30\text{--}60$)** | 更高 | 正常至偏低 | 尿鉀排泄減少（$U_{KV}\downarrow$）、普遍使用 RAASi | 假陰性（Masked） |
| **Stage 4 ($15\text{--}30$)** | 更高 | 正常至偏高 | $U_{KV}$ 顯著下降、RAASi | 假陰性（Masked） |
| **Stage 5 ($<15$)** | 極高 | 顯著偏高 | $U_{KV}$ 極低 | 假陰性（Masked） |
| **透析 (KRT)** | 最高 | 偏高 | 體液頻繁變動（HD、UF） | 變異極大/嚴重干擾 |
| **腎移植 (KTx)** | 高/恢復 | 新發低血鉀（Unmasked） | Calcineurin 抑制劑、Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) | 藥物干擾/表現顯影 |

1. **CKD 第 1 與 2 期（eGFR $> 60 \text{ mL/min/1.73m}^2$）**：  
   表現與一般 PA 無異，呈現高血壓與偏低或正常的血清鉀。腎臟科醫師在臨床上幾乎不會在此階段接獲轉診。

2. **CKD 第 3 期（eGFR $30\text{--}60 \text{ mL/min/1.73m}^2$）**：  
   患者轉診至腎臟科的主要區間。此階段**尿鉀排泄（urinary potassium excretion, $U_{KV}$）開始減少**，且患者大量使用腎素-血管張力素-醛固酮系統抑制劑（RAAS inhibitor, RAASi）。這導致低血鉀特徵消失，臨床醫師常直接將高血壓歸咎於 CKD 本身，造成嚴重的**假陰性漏診（false negative）**。

3. **CKD 第 4 與 5 期（eGFR $< 30 \text{ mL/min/1.73m}^2$）**：  
   血清鉀離子通常呈現正常甚至偏高，即使存在 PA，低血鉀亦完全被掩蓋。進入血液透析（hemodialysis, HD）與超濾（ultrafiltration, UF）階段後，體液狀態的劇烈波動使腎素測量極度受干擾。

4. **腎移植（Kidney Transplantation）後**：  
   移植新腎臟恢復了排鉀能力，患者常突發**新發性低血鉀（new-onset hypokalemia）**，使長期隱藏的 PA 顯影。然而，此時患者常使用 *Tacrolimus*（影響腎素與鉀平衡）或預防性抗生素 *Trimethoprim-sulfamethoxazole*（Bactrim，阻斷上皮鈉離子通道 ENaC，導致血鉀升高），帶來新的診斷干擾。

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### 診斷考量與治療抉擇的「雙刃劍」效應

#### 診斷安全性考量
1. **確診抑制試驗（Suppression Testing）**：高鹽負荷試驗（oral/IV sodium loading）可能誘發 CKD 患者嚴重的體液過負荷（volume overload）與急性心衰竭。
2. **影像與分型檢查（CT & AVS）**：電腦斷層（CT）與腎上腺靜脈採樣（adrenal venous sampling, AVS）所需的靜脈顯影劑可能造成殘餘腎功能損傷；此外，CKD 患者的凝血功能異常亦稍微增加了 AVS 的出血風險。

#### 治療的臨床困境（CKD 第 4/5 期）
在晚期 CKD（Stage 4/5）患者中，無論給予 MRA（如 *Spironolactone*）或執行腎上腺切除術（adrenalectomy），均是一把**雙刃劍（double-edged sword）**：

* **生理機轉**：PA 狀態下，過量的醛固酮作用於緻密斑（macula densa）的礦物皮質受體（MR），抑制管球回饋（tubuloglomerular feedback），引發腎小球**高過濾狀態（hyperfiltration）**。
* **治療後果**：當使用 MRA 或切除病變腎上腺解除高過濾時，患者的 eGFR 會出現急劇下降。在原本 eGFR 僅剩 15–20 $\text{mL/min/1.73m}^2$ 的患者中，這一降幅會直接揭露被掩蓋的高血鉀、低血鈉與代謝性酸中毒（血清碳酸氫根 $\text{HCO}_3^-$ 下降），<u>在臨床上可能加速患者進入透析（KRT）的時間點（Catena et al., 2007, *CJASN*）</u>。

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### 現場問答

#### Q1：線上提問
**問**：若雙腎萎縮甚至切除雙腎的患者，其血漿腎素仍呈現上升或可測得，體內是否可能存在其他尚未被明確發現的微量腎素來源？

**答**：這是一個極佳的問題。答案是「相當有可能」。過去研究已證實，在接受雙側腎切除術（bilateral nephrectomy）的患者中，系統性循環中依然可以穩定測得低濃度的腎素。雖然目前臨床與基礎研究尚未完全釐清這些腎素確切由哪些腎外組織器官所分泌，但系統性腎素的存在確實已在多項透析研究中被證實。

#### Q2：Evan（加拿大成人內分泌學科新進醫師）
**問**：請問講者對於 PA 在 CKD 自然病程中引發的「高過濾（hyperfiltration）」有何看法？我們知道在 SGLT2 抑制劑（SGLT2i）或 RAAS 抑制劑初始使用時，eGFR 的初期下降（dip）長期來看具有腎臟保護作用。PA 被治療後產生的 eGFR 下降是否也具備類似的腎臟保護元素？

**答**：是的。醛固酮會透過激活緻密斑上的礦物皮質受體，減弱管球回饋作用，進而推動腎小球高過濾。當我們給予 MRA 或執行腎上腺切除時，實際上是解除（unmask）了這種異常的高過濾狀態。在腎功能正常的 PA 患者中，這能帶來長期的腎臟保護；但在既有重度 CKD 患者中，解除高過濾會導致 eGFR 快速下探，同時伴隨嚴重的電解質失衡（高血鉀、低血鈉與酸中毒），這反而使殘餘腎功能更難以為繼，呈現出臨床處置上的雙刃劍難題。

#### Q3：Evan（加拿大成人內分泌學科新進醫師）
**問**：對於接受間歇性血液透析（intermittent hemodialysis）且體液狀態劇烈變化的患者，臨床上是否有建議的 PA 篩檢最佳時機？

**答**：對透析患者而言，並沒有絕對完美的篩檢時間點。但若從實務角度切入，相對最適宜的時間是在**患者剛抵達透析中心、尚未開始當次透析之前**。此時患者處於相對體液過負荷（volume-up）狀態，系統性腎素受到相對抑制，利於捕捉高醛固酮與低腎素的表現。然而，此時患者通常也伴隨高血鉀，這又會刺激醛固酮分泌。因此臨床醫師必須理解其間的生理矛盾與局限性。