# 跨性別與性別多元個體的生育考量

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY67
- **短講：** SY67-02｜Fertility Considerations for Transgender and Gender Diverse Individuals
- **講者：** Molly Moravek, MD, MPH, MSCI

## 整理稿

### 前言與演講範圍

跨性別與性別多元（transgender and gender diverse, TGD）個體的生殖健康涵蓋諸多臨床議題，其中性別肯定激素治療（gender-affirming hormone therapy, GAHT）對未來生育能力的長期影響，是臨床照護中極為關鍵卻常被忽略的一環。

在實際臨床人口中，自我認同為跨性別或性別多元的人群裡，絕大多數皆有接受某種形式的激素治療。這凸顯出一個臨床困境：醫療界目前對於這些性別肯定激素到底會對患者未來的生育能力造成何種程度的影響，依然缺乏通盤且確切的了解。除了激素治療外，許多患者亦考慮或已接受會導致永久絕育的手術。調查顯示，超過半數的跨性別男性（transmasculine）個體已經或希望未來能接受絕育手術；跨性別女性（transfeminine）個體亦有超過半數具有相同意願。

參考腫瘤學領域（cancer reproductive health）的經驗，生育保存（fertility preservation）的討論必須**及早且重複地**提出。即便患者在初次開始激素治療時因為資源有限或個人考量而未立即選擇生育保存，只要醫療團隊先前曾與其討論過此議題，未來當患者面臨絕育手術時，便能更具準備地做出符合個人意願的決策。

<u>Slides 延伸補充：演講者講稿提及的數據，在投影片中引用自《2022 US Transgender Survey - Health and Wellbeing Report》。調查顯示，高達 90% 的 TGD 受訪者曾希望接受 GAHT、90% 曾接受 GAHT、88% 目前正在接受 GAHT。在跨性別男性（AFAB）中，51% 希望未來接受子宮切除術（hysterectomy），6% 已完成；在跨性別女性（AMAB, n = 31,045）中，42% 希望未來接受陰道成形術（vaginoplasty）或睪丸切除術（orchiectomy），已完成者分別為 9% 與 11%。演講者的個人利益衝突（disclosures）包括擔任 Roon 諮詢委員會成員、MiM Fertility 顧問以及 FoXX Health 諮詢委員會成員。</u>

### 圍青春期患者與研究文獻缺口

圍青春期（peripubertal）兒童是目前臨床諮詢中最缺乏數據支持的族群。臨床上通常會在 Tanner stage 2 至 3 啟動促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasing hormone analogues, GnRH analogues）治療，以阻止不想要的第二性徵發育。

傳統上常有批評者質疑此類研究的必要性，認為可直接參考性早熟（precocious puberty）患者使用 GnRH agonist 的安全性數據——在性早熟患者中，停用 GnRH agonist 後其下丘腦-垂體-性腺軸（HPG axis）可恢復運作，生育力並不受影響。然而，圍青春期跨性別青少年在暫停原生性腺驅動的青春期後，會**直接銜接跨性別肯定激素治療（GAHT）**，這意味著他們的性腺從未完成其預定的青春期發育過程。這種臨床情境與單純暫停與重啟 GnRH agonist 截然不同，因此其對長期生育功能的影響需要獲得更多研究關注。

目前關於長期 GAHT 對未來生殖能力影響的實證缺口主要表現在：
1. **人體研究極為有限**：受限於倫理，無法進行隨機對照試驗（RCT），現有數據皆為觀察性研究（observational studies）。
2. **暴露時間偏短**：多數數據來自歐洲早期研究，當時法律規定患者須接受一年的 GAHT 方能進行性腺切除手術，因此多數數據僅呈現**一年短期的暴露效應**。
3. **研究結果分歧**：部分研究顯示無顯著影響，部分則提示損害，反映出個體差異與觀察性研究的局限性。
4. **缺少停止激素治療的臨床指引**：生殖內分泌科醫師目前缺乏標準化指引，來指導患者在獲取精子或卵子前是否需要停用 GAHT 以及應停用多久（washout period）。
5. **完全缺乏子代安全性數據**：目前尚無任何關於接受 GAHT 個體所生子代的長期健康與發育數據。

若以 PubMed 文獻檢索量進行對比（截至 2026 年 6 月）：輸入 `"cancer and fertility"` 可獲得 **23,713** 筆檢索結果；而輸入 `"transgender and fertility"` 僅能獲得 **513** 筆結果。兩者研究文獻量不僅存在數量級的巨大差距，且其成長增速亦呈指數級的分歧。

### 專業學會指引建議

多個醫學會已發布針對 TGD 個體的生育保存臨床指引：
* **美國生殖醫學會（ASRM）**：建議醫療團隊應在個體進行性別過渡之前提供生育保存選項。指引特別強調，醫師在諮詢時必須明確告訴患者：**發出此建議是因為「長期臨床數據的匱乏」，而非因為已確定 GAHT 會永久破壞生育能力**。臨床諮詢應基於對生育力可能受損的合理擔憂與數據未知性，而非將其定性為既定的生育力喪失。
* **內分泌學會（Endocrine Society）**：建議所有尋求性別肯定醫療處置的個體，皆應在青少年暫停青春期前及青少年/成人開始激素治療前，接受生育保存諮詢與資訊提供。
* **世界跨性別健康專業協會（WPATH）**：同樣在最新版照護指引（Standards of Care）中明確指出，醫療人員應在啟動跨性別醫療處置前與患者討論生殖選項。

### 含有 Testosterone 的 GAHT 與女性生殖能力

在含 `testosterone` 的性別肯定激素治療（T-GAHT）方面，大眾媒體不乏跨性別男性成功懷孕產子的報導，臨床文獻亦有跨性別男性分娩活產的病例報告。然而，這類成功案例僅代表活產的結果（numerator），臨床上尚無法得知分母大小——即有多少人嘗試懷孕卻失敗、發生反覆流產（recurrent miscarriages）、胎兒異常（fetal anomalies）或死胎（stillbirths）。

在卵巢組織學與卵母細胞（oocyte）層面的研究發現如下：

#### 1. 卵巢組織學（Ovarian Histology）
許多研究係於進行性別肯定卵巢切除術（oophorectomy）時取得樣本（平均 `testosterone` 暴露時間約 12 至 37 個月）。部分研究指出 T-GAHT 會增加多囊卵巢形態（polycystic ovary morphology, PCOM），但亦有研究顯示與對照組無異。值得注意的是，跨性別男性在尚未啟動 `testosterone` 治療前，基線具備 PCOM 的比例本身即較高，因此組織學研究易存在基線選擇偏誤。

#### 2. 卵母細胞品質與發育功能
不同研究團隊對於 `testosterone` 對卵母細胞品質的影響得出矛盾的結論：
* **Lierman 等人（2017）**：研究 T-GAHT 患者切除卵巢組織進行體外成熟（in vitro maturation, IVM）的卵母細胞-顆粒細胞複合體（cumulus-oocyte complexes, COCs），發現高比例的卵母細胞具備正常的紡錘體（spindles）與染色體排列（chromosome alignment），初步提示 `testosterone` 可能未破壞 DNA 與細胞骨架結構。
* **Lierman 等人（2021）**：同一團隊後續對 T-GAHT 患者的冷凍卵巢組織進行 IVM、體外受精（IVF）並培養至胚胎階段，卻發現這些卵細胞出現異常的分裂（aberrant cleavage）與早期胚胎發育停滯（early embryo arrest）。這表明即使 DNA 與紡錘體外觀正常，**卵母細胞的功能性發育潛能仍可能低於未暴露於 `testosterone` 的卵細胞**。

#### 3. IVF 臨床結果與不停藥刺激可行性
歷史上的少量個案系列（case series）顯示，在進入 IVF 促排卵（stimulation）前實施停藥（washout period）並等待月經復潮，雖然可能需要更高的促性腺激素（gonadotropins）劑量或取得較少的總卵子數，但最終獲得的成熟卵母細胞（M2 oocytes）數量與對照組相當。

近年研究進一步探索了**不停用 `testosterone`** 進行促排卵的可行性：
* **Stark 等人（2022）**：報告 2 例在活性 `testosterone` 治療下直接進行 IVF 凍卵的病例，分別取得到 30 顆與 9 顆成熟卵母細胞。
* **Moravek 等人（2023）**：講者團隊發表的個案報告證實，在不暫停 `testosterone` 的情況下促排卵，卵子能順利發育至囊胚（blastocyst）。其中 1 例取得 13 顆 M2 卵子、9 顆正常受精（2PN），最終獲得 2 顆囊胚；另 1 例取得 23 顆 M2 卵子、14 顆 2PN，獲得 8 顆囊胚，且後續由其伴侶進行胚胎植入並成功活產。

<u>Slides 延伸補充：演講者呈現的 T-GAHT 與 IVF 文獻對照表如下：</u>
* <u>**Leung (2019)**：N = 26 位跨性別男性（16 位曾用 T）。結果：先前使用 T 者在取卵數或成熟度上無差異，但需要更高的促性腺激素總劑量。</u>
* <u>**Adeleye (2019)**：N = 13 位跨性別男性（7 位曾用 T）對比 BMI 匹配的順性別對照組。結果：曾用 T 者總取卵數較少，但成熟卵子數與未用 T 者無顯著差異。</u>
* <u>**Amir (2020)**：N = 12 位跨性別男性（6 位曾用 T）對比順性別對照組。結果：取卵數與成熟度均無顯著差異。</u>

#### 4. 圍青春期生育保存個案報告
目前文獻僅有 2 例圍青春期青少年進行生育保存的個案報告，且兩者在進行促排卵前皆**尚未開始**使用 `testosterone`：
* **Rothenberg 等人（NEJM 2019，匹茲堡團隊）**：16 歲跨性別青少年，自 14 歲起使用 GnRH agonist。促排卵期間**持續維持** GnRH agonist 治療，最終需要長達 **30 天**的促性腺激素刺激（一般臨床僅需 10 至 12 天），且僅冷凍 **4 顆成熟卵母細胞**。
* **Martin 等人（Fertil Steril 2021，華盛頓大學團隊）**：15 歲跨性別青少年，已使用 GnRH agonist 長達 3 年。因 COVID-19 疫情導致 IVF 診所暫時關閉，且其 GnRH agonist 植入物恰好到期移除，形成無意間的停藥期。該團隊在促排卵時聯合給予 `letrozole` 以抑制血清 `estradiol` 濃度升高，僅需 **12 天**刺激即成功冷凍 **22 顆成熟卵母細胞**。

從 WashU 的個案中獲得的臨床諮詢要點：雖然給予 `letrozole` 來控制雌激素上升，該名青少年在促排卵期間仍出現了輕微的乳房發育；但在啟動 `testosterone` 治療後，該乳房組織**完全退化**。這可作為青少年諮詢時減輕焦慮的重要資訊。

生殖內分泌學的最新數據顯示，14 至 16 歲青少年的卵母細胞品質（染色體異常率等）與 41 至 43 歲高齡婦女相似。因此，臨床上必須權衡讓青少年承受繁複促排卵療程的利弊；若未來研究證實延後 5 年再進行採卵同樣安全，讓青少年在成年後再行採集或許是更好的策略。

### 含有 Estradiol 的 GAHT 與男性生殖能力

含有 `estradiol` 的性別肯定激素治療（E-GAHT）對睪丸組織與精子生成（spermatogenesis）有著明確的抑制作用：

1. **睪丸組織學改變**：不論是否聯合使用抗雄性素（anti-androgens），單純暴露於 `estradiol` 即可觀察到精曲小管（seminiferous tubules）縮小、Sertoli 細胞與 Leydig 細胞形態異常、結締組織脂肪變性（fatty degeneration），以及精子生成停滯（maturation arrest）。不同研究中無精子症（azoospermia）的發生率差異極大。
2. **精液分析（Semen Analysis）**：患者在接受 `estradiol` 期間精液參數顯著惡化；但在部分研究中，即使在未停藥的情況下，精液中仍可觀察到精子存在。停藥後精液參數與睪丸組織學呈現高度個體差異。
3. **內分泌不平行現象**：血清促性腺激素（FSH 與 LH）的抑制程度，**並不一定能反映精子生成的受損程度**。

臨床諮詢時，建議先為患者進行精液分析以評估基線狀態，並根據個體未來的生殖需求進行規劃：
* 若患者伴侶需進行體外受精（IVF/ICSI），僅需要**少數幾顆**活精子即可完成。
* 若規劃進行人工授精（IUI）或自然受孕，則需要**大量高品質**精子。

<u>Slides 延伸補充：Schneider 等人（2015）與 Adeleye 等人（2018）的研究證實 E-GAHT 患者精液參數顯著受損但具個體變異。值得注意的是，多家中心的研究（Hamada 2015, Li 2018, Rodriguez-Wallberg 2021）發現，**未曾接受過 `estradiol` 治療的跨性別女性**，其精液參數（精子濃度、活動力、形態）異常的發生率亦高於一般人群。即便在嚴格控制了壓莖（tucking）、射精頻率降低、併用藥物或既有醫療狀況等干擾因素後，此現象依然存在，提示該族群可能存在某種尚未被發現的生理或環境偏誤。</u>

### 小鼠模型研究：Transmasculine T-GAHT 模型

為了在控制環境下釐清 `testosterone` 的生殖毒性與可逆性，講者團隊建立了一系列小鼠模型：

#### 1. 慢性注射模型與卵巢儲備
* **模型設計**：成年女性 C57BL/6 小鼠（8-9 週大），給予不同劑量的 `testosterone enanthate` 注射，持續 6 週。
* **生理與內分泌變化**：小鼠血清 `testosterone` 濃度立即升高，並迅速進入無排卵週期（acyclicity）；LH 完全被抑制，FSH 與 AMH 無顯著改變，並觀察到陰蒂肥大（clitoromegaly）。
* **卵巢組織學**：T 處理組小鼠卵巢中無正常的囊狀卵泡（antral follicles），呈現大量退化或囊腫狀卵泡，且無黃體（corpora lutea），證實排卵完全停止。
* **卵泡儲備（Preantral Follicles）保護**：評估原始卵泡（primordial follicles）、初級卵泡（primary follicles）與次級卵泡（secondary follicles）等早期未成熟卵泡時，發現不論 `testosterone` 劑量高低，**早期 preantral 卵泡的數量均完好保留**。這表明 `testosterone` 主要影響正在活躍發育的囊狀卵泡，而處於靜止期、DNA 代謝不活躍的早期卵巢儲備細胞則受到保護。

#### 2. 清除期（Washout Period）與「泡沫狀細胞」現象
* **小鼠代謝異質性**：人類若漏用幾劑 `testosterone` 常會出現突破性出血或排卵，但該小鼠模型在停止注射後，血清 `testosterone` 需歷經數月才降至正常並恢復性週期。原本設計的短期模型意外轉變為**長期暴露模型**。
* **組織學異常**：在歷經長期 washout 並恢復 3 至 4 次性週期後切除卵巢，組織學顯示其與未暴露組有巨大差異——卵巢中充斥著大量**泡沫狀細胞（foamy cells）**。後續研究證實這些持續存在的泡沫狀細胞為慢性發炎細胞（inflammatory cells）。

#### 3. 植入物（Pellet Implant）模型與短期暴露的可逆性
為了克服注射劑型的蓄積問題，團隊改用 6 週 `testosterone` 植入物（pellet），並在取出植入物（explant）後進行 13 至 15 週的恢復期。
* **恢復速度**：植入物取出後約 1 週內，所有小鼠皆恢復正常的性週期。
* **組織學恢復**：僅接受 6 週 `testosterone` 暴露的小鼠，在恢復期後其卵巢組織學與對照組幾乎無異，可見正常的囊狀卵泡與黃體，先前長期模型中的發炎泡沫狀細胞亦未出現。

#### 4. 繁殖能力（Breeding Studies）與子代影響
團隊進一步比較暴露 6 週與 12 週 `testosterone` 植入物的小鼠，在停藥並恢復 2 至 3 次週期後與雄鼠交配（生育 2 胎）：
* **首胎受孕延遲**：無論是 6 週還是 12 週暴露組，從與雄鼠合籠到產出**第一胎（1st litter）的時間均顯著延長**。但這種延遲在**第二胎（2nd litter）時完全消失**，合籠至產仔時間與對照組一致。
* **首胎產仔數減少**：僅在 **12 週長期暴露組**觀察到第一胎產仔數（litter size）顯著減少；至第二胎時產仔數恢復正常。子代的雌雄比例（sex ratio）不受影響。
* **子宮與卵巢組織持續改變**：即便已順利分娩 2 胎，12 週暴露組小鼠的卵巢仍可觀察到較多的退化囊狀卵泡、較少的排卵事件與較少的囊狀卵泡；子宮組織學則顯示子宮整體體積變大、肌層（myometrium）與內膜區域（endometrial area）增加。
* **子代（F1 Generation）發育**：
  * **雌性子代**：來自 `testosterone` 暴露母鼠的第一胎雌性子代，其性成熟（陰道開放時間，vaginal opening）顯著提前。在 12 週暴露組的雌性子代中，觀察到卵巢重量減輕的趨勢（*p* = 0.053）。
  * **雄性子代**：第一胎雄性子代同樣表現出包皮分離（prepuce separation，性成熟指標）提前，其餘睪丸重量、精子計數與抑制素 B（Inhibin-B）均無異常。

<u>Slides 延伸補充：Pfau 等人（Hum Reprod, 2025）的研究圖表顯示，交配實驗採用 CD1 雌鼠，植入 10 mg `testosterone` 顆粒。12 週 T-GAHT 組子宮肌層厚度（myometrial thickness）與腔體面積（luminal area）均顯著高於空白對照組（Blank）。</u>

### IVF 成果、子代、青少年與 E-GAHT 小鼠模型

#### 1. IVF 成績與卵母細胞發育潛能（Schwartz et al. 2022/2023）
團隊針對小鼠進行超數排卵與 IVF 實驗：
* **6 週 T 暴露**：在「維持 T 治療」下直接進行 IVF，取得的總卵子數、成熟卵子數與 2-細胞胚胎數均顯著下降；但**經過 14 天 washout 後，各項參數完全恢復**，與對照組無統計差異。
* **12 週 T 暴露**：經過 14 天 washout 後，其取卵數與胚胎數**仍無法完全恢復**，提示長期暴露可能達到某種損傷閾值，需要更長的恢復期。
* **卵母細胞品質（Oocyte Quality）**：計算「每顆取得卵子的受精率與囊胚形成率（blastulation rate）」，發現 T 處理組與對照組**完全相同**。這表明 `testosterone` 雖然減少了可獲得的卵子總數，但**單顆卵母細胞本身的發育品質並未受損**。

#### 2. IVF 子代的跨代影響（Moravek Unpublished Data）
對 T 暴露母鼠經由 IVF 產下的雌性子代進行 IVF 測試，發現這些雌性子代取出的總卵子數顯著減少，且血清 `progesterone` 與 `AMH` 濃度顯著降低。這證實了母體 T 暴露對雌性子代卵巢功能存在跨代的潛在干擾。

#### 3. 圍青春期青少年小鼠模型（Dela Cruz et al. 2022/2023）
使用 PND 26（出生後 26 天）幼鼠，給予 GnRH agonist 21 天後銜接 6 週 `testosterone` 注射（分為 Control、T、GnRHa、GnRHa+T 四組）：
* **解剖指標**：GnRHa 預處理並未改變 `testosterone` 所致的體重、肛生殖器距離（AGD）及陰蒂肥大變化；子宮重量在 GnRHa+T 組出現特殊改變。
* **IVF 表現**：GnRHa+T 組小鼠在超數排卵後的取卵數與囊胚數減少，其表現與單純 T 處理組完全一致，且在 washout 後均順利恢復。**GnRH agonist 預處理並未加重或減輕 `testosterone` 對卵巢促排卵反應的影響**。

#### 4. Transfeminine E-GAHT 小鼠模型（Pfau et al. Adv Biol, 2024）
雄性小鼠植入不同劑量 `estradiol`（1.25 mg、2.5 mg、5 mg）持續 6 週：
* **內分泌與器官重**：血清 `testosterone` 顯著下降，`estradiol` 升高，FSH 被抑制；高劑量組小鼠的睪丸與附睪重量顯著減輕。
* **組織學**：睪丸精曲小管出現 Sertoli 細胞空泡化（vacuolitic cells）與發炎性改變。
* **精子動力學**：所有 E-GAHT 處理組小鼠的附睪中均能檢測到精子（包含成熟與未成熟形態），但**所有精子均失去成熟的前進運動能力（mature locomotion）**，僅呈現無秩序的原地震顫（uncoordinated shaking），無法完成自然受精。

### 小鼠與人體數據總結對比表

| 研究對象 / 模型 | GAHT 類型與暴露時間 | 主要生理與組織學發現 | 生育力 / IVF / 子代影響 | 停藥（Washout）可逆性 |
| :--- | :--- | :--- | :--- | :--- |
| **人類（臨床觀察）** | T-GAHT (平均 12–37 個月) | 卵巢呈現 PCOM 比例增加或無差異；基線干擾因素多。 | 體外成熟（IVM）顯示 DNA/紡錘體正常，但胚胎發育停滯率增加；促排卵可取得成熟卵子。 | 暫停 T 可恢復排卵；**不停用 T 亦可成功促排卵並獲得囊胚與活產**。 |
| **人類（圍青春期）** | GnRHa + 未來 GAHT | 青少年個案數量極少；促排卵可能需要較長時間或搭配 `letrozole`。 | 1 例持續 GnRHa 刺激 30 天獲 4 卵；1 例停用 GnRHa 搭配 `letrozole` 刺激 12 天獲 22 卵。 | 促排卵期間雌激素引起的輕微乳房發育在啟動 T 後可**完全退化**。 |
| **人類（跨性別女性）** | E-GAHT | 精曲小管萎縮、Sertoli/Leydig 細胞異常、精子生成停滯。 | 精液參數顯著惡化；未用藥基線亦存在精液品質異常。 | 停藥後個體差異極大；內分泌抑制程度與精子生成不完全平行。 |
| **小鼠（成人 T-GAHT）** | T 注射/植入 (6 週 vs 12 週) | 囊狀卵泡退化、無黃體；**早期 preantral 卵泡儲備受保護**。長期暴露出現發炎「泡沫細胞」。 | 首胎受孕時間延長、產仔數減少（12 週組）；**第二胎完全恢復正常**。單顆卵子受精與囊胚率未受損。 | 6 週暴露於 14 天 washout 後 IVF 恢復；12 週暴露需要更長恢復期。 |
| **小鼠（F1 子代）** | 母體 T-GAHT (6/12 週) | 雌性與雄性第一胎子代性成熟時間提前；雌性子代卵巢重量有減輕趨勢。 | 雌性子代取卵數減少、`progesterone` 與 `AMH` 顯著下降（跨代效應）。 | 未評估。 |
| **小鼠（圍青春期）** | GnRHa (21天) + T (6 週) | 體重、AGD、陰蒂肥大改變；GnRHa 未改變 T 對生殖器官的主導影響。 | 超數排卵取卵數與囊胚數減少，表現與單純 T 處理組相同。 | 洗脫（washout）後 IVF 成果可完全恢復。 |
| **小鼠（E-GAHT）** | E2 植入物 (1.25–5 mg, 6 週) | 睪丸/附睪萎縮、Sertoli 細胞空泡化、血清 T 與 FSH 抑制。 | 附睪內仍有精子，但**完全失去前進運動能力**（僅無秩序震顫）。 | 尚待進一步研究。 |

### 臨床諮詢結論與實務建議

由於研究資金與政策環境變動，講者實驗室的小鼠研究目前被迫中止，這凸顯出跨性別生殖醫學研究面臨的嚴峻挑戰。目前非人靈長類（nonhuman primates）的研究（如 Oregon 的 Elizabeth Rubin 團隊）正在進行中，未來預計能提供更接近人體的生理數據。

綜合現有實證，臨床醫師在諮詢 TGD 患者時應把握以下原則：

1. **實證的局限性與不確定性**：動物模型明確證實 GAHT 對生殖器官有顯著影響，但其影響具備高度的劑量、時間與可逆性細節；人體數據則呈現高度不一致性。
2. **啟動 GAHT 後仍可進行生育保存**：**開始性別肯定激素治療並不代表永久失去生育能力**，患者在啟動激素治療後依然有機會成功採集卵子或精子。
3. **共享決策（Shared Decision-Making）**：關於跨性別男性在進行促排卵前是否需要停用 `testosterone`，臨床上沒有絕對準則，應與患者充分討論風險與效益：
   * 若停用 `testosterone` 會給患者帶來極大的性別不安（gender dysphoria）與心理痛苦，可考慮**不停藥直接進行促排卵**。
   * 若患者對於停藥無強烈心理負擔，則建議實施短期的停藥 washout，以降低潛在的干擾。
4. **引用歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）指引**：
   > 「雖然在開始性別肯定激素治療前提供生育保存最為妥當，但醫療團隊必須認識到這在臨床上並不一定可行；**在啟動性別肯定激素治療後，生育保存依然是一個切實可行的選項**。」

### 現場問答

#### Q1：臨床上多數跨性別患者在初診時表示對親生生育（biologic parenting）不感興趣（比例高達 80% 至 90%）。對於跨性別女性（transfeminine）與跨性別男性（transmasculine）患者，臨床醫師應如何進行溝通與流程建立？

**Molly Moravek 醫師回答**：
許多患者在初期會表示打算採用領養，或者不希望延後啟動激素治療的時間。

針對**跨性別女性（transfeminine）**患者：
精子冷凍的流程比冷凍卵子更為簡單、快速且費用低廉。部分患者對於透過自慰（masturbation）獲取精液感到心理不適，臨床上可與其討論其他採精替代方案（如電刺激射精或睪丸取精等）。諮詢重點在於評估「潛在後悔的成本比（what-if cost ratio）」，並告訴患者許多人在過渡期後期會改變對親生子女的想法。

針對**跨性別男性（transmasculine）**患者：
這是一個更為艱難的討論。特別是在醫療保險未強制給付生育保存的地區，促排卵意味著患者需自費約 10,000 美元，並接受會提高體內 `estradiol` 的藥物。講者診所的臨床處置流程包括：
* **聯合給予 `letrozole`**：在促排卵期間同時使用 `letrozole`，將血清雌激素濃度控制在低水平，以減輕性別不安。
* **保留孕激素避孕器/植入物**：若患者體內設有 `levonorgestrel` IUD（如 Mirena）或孕激素（progestin）植入物，在促排卵期間**無需取出**，可直接保留。
* **調整超音波監測方式**：由於長期使用 `testosterone` 常導致陰道組織萎縮（vaginal atrophy），若患者無插入性性行為史，應避免使用標準陰道超音波，改用**經腹部超音波監測（transabdominal monitoring）**或**小兒科超音波探頭（pediatric probes）**，以減少檢查過程中的劇烈疼痛。
* **打造友善安全的診所環境**：最核心的要素是建立一個讓跨性別患者感到被接納的醫療環境。從電話接聽到門診工作人員，都必須理解患者的生理器官可能與其外貌不相符，並給予尊重。

#### Q2（來自 Mount Sinai 的聽眾發問）：有兩個問題：第一，從生殖內分泌醫師的角度來看，「留在腹腔（體內）暴露於 `testosterone` 的卵子」與「冷凍在冷凍庫的卵子」，兩者的品質差異有多大？第二，在您的小鼠模型中，長期暴露組（12 週）在 washout 後恢復較差，您認為這在多大程度上是因為 `testosterone` 在小鼠體內殘留（washout 時間仍不夠長）所致？

**Molly Moravek 醫師回答**：
先回答第二個問題：這正是我們團隊原本提出的計畫書的核心假設（該研究申請在經費被撤回前不幸被拒絕）。我們非常想釐清這究竟只是需要更長的 washout 時間，還是達到了一個不可逆的損害閾值。如果是前者，臨床上甚至可以探索是否能透過藥物刺激讓小鼠/患者迅速排卵幾次，「清除（clear）」掉受影響的卵泡，而不需要漫長等待數個月。但目前受限於數據，我們尚無定論。

針對第一個問題：目前尚無直接數據能比較「受 `testosterone` 暴露的卵子」在體內與在冷凍庫中的品質差異。但從癌症患者或選擇性凍卵（elective egg freezing）的大型臨床數據可知，**冷凍卵子與解凍鮮卵的發育潛能幾乎是等效的**。解凍後的受精率與囊胚形成率與新鮮卵子無異，僅在非整倍體率（aneuploidy rate）上可能存在極微小的差異。