# 支持性別多元個體的性健康與性功能 (Supporting the Sexual Health and Functioning of Gender Diverse Individuals)

- **會議／場次：** ENDO 2026／SY67
- **短講：** SY67-03｜Supporting the Sexual Health and Functioning of Gender Diverse Individuals
- **講者：** Jennifer A. Vencill, PhD, ABPP, CST-S

## 整理稿

### 演講引言與利益衝突揭露

本場講座由 Mayo Clinic 的行為健康專家 Jennifer A. Vencill 博士<u>（PhD, ABPP, CST-S；現任 Mayo Clinic 一般內科部與精神心理學系助理教授）</u>主講，從行為健康與心理學視角探討跨性別與性別多元（transgender and gender diverse, TGD）個體的性健康與性功能<u>（利益衝突揭露：講者自 Beacon Press 出版社收取作者版稅；聯絡 Email 為 Vencill.Jennifer@mayo.edu，社群帳號為 @drjennifervencill）</u>。

在性別肯定照護（gender-affirming care）的跨專業團隊中，心理師與性治療師（sex therapists）扮演著關鍵的協作角色。例如，當患者因生理或解剖焦慮而無法順利採集生育保存（fertility preservation）的精液樣本時，或伴侶雙方需要進行更深入的對話以規劃未來的性與生殖健康時，行為健康專家能及時介入並提供專業支持。

本講座目標在於梳理影響 TGD 患者性健康的相關因素、破除對性治療（sex therapy）的常見迷思，並說明心理師與性治療師如何有效整合至多專業照護團隊中。

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### 性健康的普及性與生物心理社會文化模型

#### 性健康問題的普遍性與求醫延遲
性健康問題在所有人口統計群體（不論順性別、跨性別或非二元性別）中皆極為普遍。涵蓋層面包含：
*   **功能層面**：性慾（libido）、興奮（arousal）、性交疼痛、高潮（orgasmic capacity）與射精（ejaculatory）障礙。
*   **心理主觀層面**：性滿意度（sexual satisfaction）與性自尊（sexual self-esteem）。

臨床上，患者為性健康問題尋求協助往往需歷經數年。以 Mayo Clinic 性健康門診的資料為例，患有性與生殖器疼痛條件（sexual and genital pain conditions）的患者，在獲得正確診斷前平均看過 **7 位醫師**。求醫過程中的時間與金錢消耗、羞恥感與窘迫，常導致許多患者最終選擇放棄。

此外，求醫過程中的誤診、錯認性別（misgendering），以及非創傷知情（non-trauma-informed）的侵入性檢查，均會對尋求性與生殖健康協助的患者造成深刻的醫療創傷（medical trauma）。

#### 心理福祉與性健康的雙向循環
心理福祉（psychological well-being）與性健康之間存在顯著的雙向反饋循環（bidirectional feedback loop）：
*   較高的心理福祉能顯著預測更好的主觀性滿意度與客觀性功能（如無痛、高潮能力）。
*   良好的性健康狀況亦能反向提升整體的心理福祉。

#### 世界衛生組織（WHO）對性健康的定義
世界衛生組織數十年來持續強調，性健康絕非僅止於「沒有疾病或性功能障礙」。完整的性健康概念具有整體性（holistic），包含以下要件：
1.  **多元性認同**：承認性特徵與性別具有多樣性，非僅限於身體行為或伴侶互動。
2.  **資訊與醫療權利**：能獲取準確且具肯定性的性與性別健康資訊、教育及醫療照護。
3.  **體驗愉悅與親密**：具備安全體驗性愉悅（sexual pleasure）與性親密（intimacy）的自由，亦包含選擇不進行性行為的權利。
4.  **疾病與生育預防**：能有效預防性傳播感染（sexually transmitted infections, STIs）與非預期懷孕。
5.  **溝通能力**：能與性伴侶以及醫療提供者就性健康議題進行有效溝通。

#### 生物心理社會文化模型（Biopsychosociocultural Model）
性健康受到多重因素交織影響，主要可劃分為三個層面：
*   **生物學因素**：基因特徵、激素影響（hormonal influences）。
*   **心理學因素**：創傷史、焦慮、情緒狀況。
*   **社會文化因素**：性教育接受度、家庭與宗教傳統對性別與關係的觀點。

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### 跨性別與性別多元族群的性健康現況與 WPATH SOC8 指引

#### 研究現況與歷史偏見
歷史上，針對 TGD 族群性健康的研究長期被忽視。現有文獻主要集中於 STI（特別是 HIV）的預防；近年關於性別肯定醫療照護（如激素治療與性別肯定手術）對性功能影響的出版物逐漸增加。

早期心理學與性學文獻常將跨性別出櫃（coming out）描繪為關係創傷（relational trauma）或導致婚姻破裂的危機。雖然社會觀念已逐步轉變，許多人在建立關係前即已出櫃，但此類刻板印象與污名仍潛移默化地影響著當前的研究與臨床實踐。

#### WPATH SOC8 指引的突破
世界跨性別健康專業協會（WPATH）發布的第 8 版照護標準（Standards of Care Version 8, SOC8）中，**首次納入了獨立的「性健康」（Sexual Health）章節**（講者為該章節共同作者之一）。該章節明確指出：在性健康、性功能、性興趣與性行為方面，**多樣性（diversity）是常態（rule），而非例外（exception）**。

#### 性別肯定照護對性反應週期的影響
性別焦慮（gender dysphoria）或身體解剖焦慮（anatomical dysphoria）、性別肯定激素治療（gender-affirming hormone therapy, GAHT）以及頂部或底部手術（top/bottom surgeries），均可能對性反應週期的各個階段產生正面或負面的影響：

*   **生理疼痛的心理機制**：當患者對自身解剖構造有強烈焦慮，但為了滿足伴侶而強迫自己進行不舒服的性行為時，心理上的焦慮與情緒痛苦會導致身體與盆底肌肉緊縮。若此時進行插入性行為，即會轉化為嚴重的生理性疼痛。
*   **醫療依從性障礙**：解剖焦慮亦會直接干擾醫療建議的執行。例如在進行生育保存時，若患者因極度焦慮而無法觸碰自身生殖器（且無法接受伴侶協助觸碰），將無法採集精液或相關樣本，直接阻礙後續的生殖醫療流程，此時即需要行為健康與心理照護團隊介入支援。

#### 親密關係、約會與社會偏見
1.  **親密伴侶暴力（IPV）風險**：低自我價值感與內化的跨性別恐懼（internalized transphobia）是親密關係緊張與親密伴侶暴力的顯著危險因素。研究顯示，建立伴侶關係雖能提升心理健康，但**跨性別女性（transgender women）與順性別異性戀男性約會時，承受極高的親密伴侶暴力風險**，因此伴侶關係帶來的心理健康效應在跨性別男性與跨性別女性之間可能存在差異。
2.  **約會市場中的排斥現象**：Blair 與 Hoskin（2018）針對近 1,000 名受訪者（包含異性戀、酷兒與跨性別者）的研究顯示，截至 2018 年，高達 **88%** 的受訪者表示不願與跨性別或非二元性別者約會。僅約 **12%** 表示願意，且這 12% 主要集中於跨性別、非二元性別、雙性戀或酷兒身份者。即使在這少數願意約會的人群中，仍存在顯著的「跨女性排斥/性別歧視」（transmisogynistic bias），受訪者更傾向與跨性別男性約會。
3.  **肯定性別的情色資源（Trans-affirming Erotica）**：由社群內部創作、展現 TGD 人士正面、安全且愉悅性體驗的性正面情色作品或色情內容（sex-positive erotica/pornography），可作為臨床輔助資源。當患者因社會偏見而認為「跨性別者不可能擁有良好的性生活」時，此類資源能提供具體的角色模範（role models），協助翻轉負面認知。

#### 安全性行為與生存性交易（Survival Sex）
由於缺乏全面且高品質的性教育，TGD 族群在傳統性教育中長期被邊緣化。加上社會經濟邊緣化，TGD 患者從事生存性交易（survival sex）與性工作的比例相對較高。

**臨床注意事項**：臨床醫師切勿直接預設立場。若醫師未先獲取完整病史，即隨意詢問跨性別患者「是否從事性交易」，會對患者造成嚴重的醫療創傷與不信任。醫師應以非批判、包容的方式提供安全性行為諮詢，例如詢問：「我們是否需要討論一下安全性行為的防護措施？您在這方面是否有任何需要我協助的地方？」

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### 性治療（Sex Therapy）的臨床實踐與專業整合

#### 性治療的定義與定位
性治療是一種結合行為健康介入（behavioral health interventions）的專業心理治療（talk therapy），通常採用跨專業合作模式（multidisciplinary care），與性醫學醫師（sexual medicine providers）、盆底物理治療師（pelvic floor therapists）及內分泌科醫師密切配合。

#### 性治療的核心範疇
1.  **性反應週期障礙**：性慾（desire）、興奮（arousal）、高潮/射精障礙、性與生殖器疼痛條件。
2.  **關係與約會議題**：伴侶溝通、單身約會焦慮、感情衝突（性治療師通常亦具備伴侶治療師資格）。
3.  **性健康教育**：解構錯誤資訊，提供準確解剖與生理知識。
4.  **性別與性實踐探索**：協助 TGD 患者在性別肯定醫療過渡期中，探索符合其性別認同且不誘發焦慮的性實踐方式。
5.  **核心情感處理**：處理普遍存在的性羞恥感（sexual shame）、罪惡感（guilt）與創傷（trauma）。

#### 理論取向與治療技術

| 理論取向 / 技術 | 臨床機制與應用說明 |
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| **認知行為治療（CBT）** | 識別並改變引發交感神經反應、干擾性功能或關係互動的負面自動化想法與僵化行為模式。 |
| **性正面態度（Sex Positivity）** | 恪守「只要在雙方知情同意下，不批判他人的喜好」（"don't yuck anyone else's yum"）原則，確保安全性與愉悅感。 |
| **正念與接納承諾療法（ACT）** | **調節神經系統**：許多患者在性行為中處於交感神經（sympathetic）應激狀態。透過正念引導至副交感神經（parasympathetic）狀態，降低表現焦慮與性別焦慮。 |
| **漸進式肌肉鬆弛與腹式呼吸** | 降低全身與盆底肌群的緊張度，緩解焦慮與物理性疼痛。 |
| **身體地圖（Body Mapping）** | 引導患者由頭到腳系統性探索身體，標註愉悅區、中性區及會引發疼痛或情緒痛苦的區域。 |
| **指導性自慰（Directed Masturbation）** | 結合正念與漸進式曝露治療（gradual exposure therapy），降低個體觸碰自身生殖器時的心理痛苦與解剖焦慮。 |
| **性感集中訓練（Sensate Focus）** | 用於伴侶間的漸進式曝露練習，暫時轉移對性高潮或插入的專注，重建身體親密感與信任。 |
| **解構性劇本（Sexual Scripts）** | 打破文化中僵化的「性行為公式」，探索多元且符合個體需求的性表達方式。 |
| **解剖模型教學** | 利用解剖模型向患者示範陰蒂、陰莖及 GAHT 或手術前後的結構改變，確保患者具備實質知情同意與興奮感，並建立合理預期。 |

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### 性治療的四大迷思破除

1.  **迷思一：診室內包含裸露或性接觸？**
    *   **事實**：性治療診室內**絕對不會有任何裸露或性觸碰**。性治療純粹為談話治療，任何涉及身體觸碰或裸露的練習均為患者回家後自行完成的家庭作業（homework）。
2.  **迷思二：必須擁有伴侶才能接受性治療？**
    *   **事實**：單身個體完全可以進行性治療。許多 TGD 患者在未進入關係前，常對約會與性探索充滿恐懼，性治療能協助其在單身狀態下建立個人性健康與自信。
3.  **迷思三：臨床議題會讓治療師感到尷尬或震驚？**
    *   **事實**：專業性治療師對各類臨床狀況均有豐富經驗，診室提供完全不具批判性（non-judgmental）的安全空間。
4.  **迷思四：僅適用於面臨離婚或極度嚴重的危機？**
    *   **事實**：預防性心理照護（preventative care）價值極高。患者可在狀況大致良好、僅需優化性健康或準備接受性別肯定照護前即尋求諮詢，無需等待至危機發生。

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### 臨床轉介與自我反思指引

醫療提供者（包含內分泌科醫師）應將性健康評估納入例行問診或器官系統檢視（review of systems）。若臨床時間極度有限，至少應告知患者「若有性健康需求，醫療團隊可提供專業轉介資源」。

此外，臨床醫師應定期進行誠實的自我反思：
*   自己對於討論性健康與性別多元議題的舒適度為何？
*   自己持有哪些潛在偏見？
*   若感到缺乏相關知識或不適應，應積極尋求專業培訓、督導或與性治療師及性醫學專家進行跨學科諮詢。

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### 現場問答

#### Q1：內分泌科醫師應注意哪些臨床跡象以轉介性治療？如何在有限時間內以肯定且非病理化的方式提出轉介？
**Jennifer A. Vencill 博士**：
*   **轉介跡象**：若在診間觀察到患者表現出明顯的情緒痛苦（distress）、羞恥感或焦慮，即為明確的轉介時機。若患者情緒表現較平淡，建議直接詢問：「您是否有任何性健康方面的疑慮？雖然本次診察時間有限不一定能完全解決，但我可以為您轉介相關專業資源。」
*   **轉介溝通技巧**：將轉介包裝為跨專業團隊照護的一環，告知患者：「我只是您照護團隊中的一部分。在維護性健康與生殖健康時，通常需要整個團隊（'takes a village'）共同協作，才能有效協助您達成目標。」

#### Q2：臨床上遇到跨性別患者迴避談論性議題，甚至表示「你不是我的諮商師」時，該如何處理？
**Jennifer A. Vencill 博士**：
建議採用標準化的問診句型（standard script）進行例行性篩檢，可有效降低患者的防禦心與被標籤感。通用句型如下：
> 「許多接受 [特定疾病/療程] 的患者都會遇到性健康方面的轉變或疑慮。請問您最近有遇到什麼樣的狀況嗎？」

此句型適用於多種臨床情境（例如：「許多接受糖尿病照護/癌症治療/性別肯定激素治療的患者……」）。內分泌科醫師只需負責提出問題進行初步篩檢，若患者表達有困擾，醫師無需獨自承擔解答責任，直接將其轉介給團隊中的心理師或性治療師即可。

#### Q3：PrEP（暴露前預防藥物）與雌二醇（estradiol）或睪固酮（testosterone）等激素治療之間是否有交互作用或影響療效？
**現場討論與講者回應**：
現有實證研究顯示，傳統口服 PrEP 藥物（如 Truvada）與 estradiol 或 testosterone 之間沒有顯著的雙向療效干擾（即激素不影響 PrEP 的防護力，PrEP 也不影響激素血中濃度）。然而，對於新型長效注射型 PrEP 藥物，目前在跨性別激素治療背景下的研究數據仍相對有限，尚未像 Truvada 那樣累積足夠的研究實證。

#### Q4：對於偏遠地區（rural areas）或有財務/保險考量的患者，如何克服性健康照護的可及性障礙？
**Jennifer A. Vencill 博士**：
*   **地理障礙**：遠距醫療（telehealth）顯著改善了偏遠地區患者的就醫可及性（例如在 Mayo Clinic 可透過遠距醫療照護距離 6 小時車程的 Minnesota 北部 Iron Range 患者）。
*   **保險與財務障礙**：保險給付體系存在巨大障礙。許多商業保險計畫會直接將「性功能障礙」（sexual dysfunction）相關診斷劃入完全排除給付範圍（blanket exclusion）。在明尼蘇達州，我們甚至曾為此向州政府提告其歧視，雖然最終未勝訴，但這凸顯了制度性排斥問題需要全體醫療從業人員共同關注，並向政策與立法代表提出倡議以推動改革。