# 成人甲狀腺結節處置指南 2026 ATA 更新版
- **會議／場次：** ENDO 2026／YI01
- **短講：** YI01-NODULES｜Update on the 2026 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules
- **講者：** Susan J. Mandel
## 整理稿
### 大會開幕與國際頒獎儀式
大會由美國內分泌學會（Endocrine Society）理事長 Carol A Lange 博士主持開幕，並頒發本年度「國際卓越內分泌學獎」（International Excellence in Endocrinology Award）。該獎項旨在表彰居住於美國境外，並在內分泌研究、教育、臨床實務或行政資源相對不足之地理區域做出傑出貢獻的內分泌學家。
Slide 1 顯示本場次為 ENDO 2026「Year in Thyroid」年度專題論壇（會議室 W375B，時間 16:30–18:00），議程包含頒發國際卓越內分泌學獎，以及由 Susan Mandel、Matthew Ringel 與 Angela Leung 三位教授帶來的 ATA 最新指南重點解說。
本年度獲獎者為英國愛丁堡大學（University of Edinburgh）醫學與獸醫學院代謝醫學個人講座教授兼國際副院長 Rebecca Reynolds 醫師兼博士（MD, PhD）。Reynolds 醫師為一位醫師科學家（physician-scientist），其研究重點關注孕期婦女健康以及下一代與未來世代的健康，特別聚焦於中低收入國家（low- and middle-income countries, LMICs）。其研究直接促成了改善妊娠預後的新干預措施之發現，並建立了愛丁堡大學與中低收入國家的國際合作夥伴關係。
Reynolds 醫師於致詞中感謝提名人 Ruth Andrew 教授、英國內分泌學會（UK Society for Endocrinology）、愛丁堡大學研究團隊與合作夥伴，並特別向撥冗參與臨床研究的許多婦女致謝，強調她們的付出將嘉惠下一代與未來妊娠的健康。
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### 專題演講介紹與引言
美國甲狀腺學會（American Thyroid Association, ATA）理事長 M. Regina Castro 醫師代表主辦單位歡迎與會者參加「甲狀腺年度進展」（Year in Thyroid）專題論壇。本論壇安排三位專家針對即將發布或剛發布的三項重要甲狀腺指南進行概述，每位講者演講時間約 25 分鐘，問答環節統一集中於本節次所有演講結束後進行。
首位主講人為賓夕法尼亞大學（University of Pennsylvania）內分泌科主任 Susan J. Mandel 醫師（MD, MPH）。Mandel 教授曾任美國內分泌學會理事長，並擔任本次 ATA 成人甲狀腺結節處置指南工作小組（ATA Thyroid Nodules Guidelines Task Force）共同主席（Co-Chair）。
Slide 2 顯示講者完整職稱，Susan J. Mandel 教授任職於賓夕法尼亞大學佩雷爾曼醫學院（Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania），擔任 Sylvan H. Eisman 內科學講座教授，演講題目為「Update on the 2026 ATA Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules」。
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### 2026 ATA 甲狀腺結節指南更新總覽
Mandel 教授指出，目前該指南正處於公開徵求意見階段（Public Comment Period），公眾意見收集將於次日截止。ATA 會員可登入帳號提出實質建議，工作小組將在回應相關意見後提交至《Thyroid》期刊，預計於未來四個月內正式發表。
講者聲明無相關財務利益衝突（financial disclosures）。本次指南更新凝聚了跨領域專家工作小組的努力，成員涵蓋內分泌學家（endocrinologists）、甲狀腺外科醫師（surgeons）、細胞學家（cytologists）、包含 TI-RADS 開創作者之一 Jill Langer 醫師與共同主席 Lisa Orloff 教授、Sarah Mayson 醫師等。此外，工作小組亦邀請波特蘭（Portland）的實證方法學專家 Roger Chou 教授協助建立完整的實證等級與建議架構。
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### 為何在 ACR TI-RADS 普及下仍需更新 ATA 超音波圖譜系統？
當前美國放射學會（ACR）的 TI-RADS（Thyroid Imaging Reporting and Data System）已成為全美最廣泛使用的甲狀腺結節超音波分類系統。許多臨床醫師提出疑問：既然 TI-RADS 已高度普及，為何 ATA 仍需重新修訂自己的超音波圖譜分級系統（sonographic pattern system）？
Mandel 教授提出四大核心理由：
1. **適用族群之本質差異：**
ACR TI-RADS 設計初衷是供放射科醫師對無特定風險的社區篩檢群眾進行超音波影像評估，**僅適用於低風險患者**。若患者曾接受過細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration, FNA）、有頸部放射線暴露史（neck irradiation），或具備甲狀腺癌家族史等風險因子，TI-RADS 評分並不適用。
2. **惡性風險（risk of malignancy, ROM）估計值的更新：**
ACR TI-RADS 於 2017 年發表時，各類別的惡性風險係基於當時的推估數據。過去九年間發表的臨床數據顯示，TI-RADS 3 與 TI-RADS 4 的實際惡性風險高於最初預估的數值。
3. **臨床端個人化決策的需求：**
TI-RADS 由放射科醫師撰寫，偏向對螢幕上的單張影像進行靜態切割，放射科醫師往往不了解患者的整體臨床狀況。而臨床醫師面對患者時，需要結合個體化風險評估與醫病共享決策（shared decision-making）。單一固定的 FNA 尺寸截斷值（size cut-off）無法滿足這種彈性臨床需求。
4. **執行科學（Implementation Science）所揭示的跨層級觀察者差異：**
臨床研究顯示，TI-RADS 的分類精準度高度依賴操作與判讀者的專業經驗。講者引用一項來自大型學術醫療中心的研究：
* 社區診所的一般放射科醫師（general radiologists）將建議接受 FNA 的患者轉診至醫學中心。
* 醫學中心的甲狀腺專科放射科醫師（specialist radiologists）重新判讀社區超音波影像。
* 結果發現，一般放射科醫師極易**過度判讀（overcall）**實體質地（solid consistency）與點狀高回音焦點（punctate echogenic foci, PEF），進而過度調高結節風險等級。
* 專科醫師重判後，社區原本歸類為 TI-RADS 4 或 5 的結節中，有高達 **80% 被降級（downgraded）**，導致近 **三分之一（1/3）的患者實際上根本無需進行 FNA**。
因此，新版 ATA 超音波圖譜系統的附加價值，在於提供以患者為中心的評估架構。當臨床醫師在診間收到超音波報告，若發現報告將一個混和囊實性、低回音且帶有點狀高回音焦點的海綿狀結節誤標為 TI-RADS 4 時，醫師可透過 ATA 實證架構與專屬行動應用程式（App），對結節進行精準重新分類，進而做出符合實證的處置決策。
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### 新版超音波評估架構：實體結節可疑特徵與演算法 Logic
新版 ATA 指南的核心目標是確保**所有超音波可見結節均能被清晰分類**，同時更新各級別的惡性風險估算，並以邏輯清晰的**演算法（algorithmic approach）**取代傳統依賴對照照片海報的模式。
#### 1. 實體結節可疑特徵（Solid-Nodule Suspicious Features）的定義與嚴格限制
為了修正過往過度判讀特徵的問題，新指南定義了四項「實體結節可疑特徵」。**此四項特徵僅能應用於實體結節（solid nodules），絕對不得套用於海綿狀（spongiform）或微囊腫結節（microcystic nodules）**：
* **邊緣不規則或暈輪不規則（Irregular margin or halo）：** 新指南不僅納入低回音結節的不規則邊緣，亦首次納入**等回音（isoechoic）或高回音（hyperechoic）結節出現的不規則暈輪（irregular halo）**。
* **高大於寬形狀（Taller-than-wide shape）：** 無論於橫切面（transverse plane）或縱切面（sagittal plane）量測，只要形狀呈現高大於寬即算入。
* **點狀高回音焦點（Punctate echogenic foci, PEF）：** 即傳統所稱之微鈣化（microcalcifications）。
* **粗大鈣化（Macrocalcifications）：** 無論位於中央或周邊，後方伴隨聲影（posterior acoustic shadowing）者。
#### 2. 直通高風險的例外狀況（Instant High-Risk Exclusions）
若超音波影像出現以下兩項極具診斷特異性的特徵，該結節**無需進入一般演算法計算**，直接歸類為高風險：
1. **異常頸部淋巴結（Abnormal cervical lymph nodes）。**
2. **明確的甲狀腺外侵犯（Clear extrathyroidal extension, ETE）：** 例如超音波下可見包膜連續性中斷（interruption of the capsule），且腫瘤組織直接侵犯周邊構造。
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### 實體結節的超音波分級演算法
新版演算法的第一步為評估結節的**組成成分（Composition）**：
* **實體（Solid）：** 實體成分占結節體積 >90%。
* **囊腫或部分囊腫（Cystic or partially cystic）：** 囊性成分占結節體積 >10%。
* **無法評估（Not assessable）：** 如周邊嚴重鈣化遮蔽內部。
對實體結節而言，第二步為確認**回音特性（Echogenicity）**：
* **顯著低回音（Markedly hypoechoic）：** 回音強度比頸前條狀肌（strap muscles）更暗。此特徵在觀察者間具備極高一致性（interobserver concordance），是非常穩定可靠的特徵。
* **一般低回音（Simply hypoechoic）：** 回音強度低於正常甲狀腺實質但高於條狀肌。由於觀察者間一致性較差，最新文獻支持將其與等回音/高回音結節歸為同組分析。**混和回音（mixed echogenicity）結節新指南亦一律歸類為低回音處理。**
* **等回音或高回音（Iso- or hyperechoic）。**
第三步為計算**實體結節可疑特徵的數量（0 個、1 個、或 ≥2 個）**：
| 回音特性 | 可疑特徵數量 | 2026 ATA 風險分級 | 預估惡性風險（ROM） |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| **顯著低回音** | 0 個可疑特徵 | **中度疑慮（Intermediate）** | 10%–20% |
| **顯著低回音** | ≥1 個可疑特徵 | **高度疑慮（High）** | >20% |
| **等回音 / 高回音** | 0 個可疑特徵 | **低度疑慮（Low）** | 5%–10% |
| **等回音 / 高回音** | ≥1 個可疑特徵 | **中度疑慮（Intermediate）** | 10%–20% |
| **一般低回音 / 混和回音** | 0 個可疑特徵 | **低度疑慮（Low）** | 5%–10% |
| **一般低回音 / 混和回音** | 1 個可疑特徵 | **中度疑慮（Intermediate）** | 10%–20% |
| **一般低回音 / 混和回音** | ≥2 個可疑特徵 | **高度疑慮（High）** | >20% |
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### 囊腫與部分囊腫結節（Partially Cystic Nodules）的風險分層
工作小組委託 Roger Chou 教授團隊進行系統性文獻回顧，釐清部分囊腫結節的惡性預測因子。分析顯示，結節外形或外緣不規則在部分囊腫結節中並非可靠的惡性指標。
真正具備強烈惡性預測價值的超音波特徵為：**內部囊實性交界面不規則（internal cystic-solid interface）** 且伴隨 **點狀高回音焦點（PEF）或粗大鈣化**。
1. **囊腫性甲狀腺乳突癌（Cystic Papillary Thyroid Carcinoma, CPTC）：**
若部分囊腫結節具備不規則內部囊實交界面且帶有 PEF 或粗大鈣化，代表典型 CPTC（約占所有甲狀腺乳突癌的 3%），直接歸類為 **高度疑慮（High Suspicion）**。
2. **一般部分囊腫結節（無 CPTC 特徵）：**
排除上述 CPTC 形態後，文獻無法支持將其餘個別超音波特徵細分為不同升級或降級標準，且其整體惡性風險**不超過 20%**。因此，所有其餘部分囊腫結節一律歸入同一個分類桶（bucket），統一歸類為 **ATA 低度疑慮（Low Suspicion）**。
3. **純囊腫結節（Purely Cystic）：**
維持為**良性（Benign）**，惡性風險 <1%。
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### 海綿狀與微囊腫結節（Spongiform & Microcystic Nodules）
* **海綿狀結節（Spongiform Nodule）：** 經典定義為微小囊性空間（microcystic spaces）占據結節總體積 **50% 以上**。其惡性風險小於 3%，維持為 **極低度疑慮（Very Low Suspicion）**。
* **微囊腫結節（Microcystic Nodule，新名詞）：** 指結節體積有 >50% 為液體，但其剩餘的實體組織部分呈現微囊腫結構。實證顯示其惡性風險同樣小於 3%，歸類為 **極低度疑慮（Very Low Suspicion）**。
#### 特例升級（ROM ~5%）：
若海綿狀結節在**未曾接受過 FNA** 的情況下（因過往穿刺可能造成出血與偽粗大鈣化），出現**粗大鈣化**或**不規則暈輪**，其惡性風險會上升至約 **5%**。由於惡性風險達到 5%，臨床上無法接受不予追蹤，因此該類海綿狀結節需調升至 **低度疑慮（Low Suspicion）**。
*注意：海綿狀結節內部出現的亮點為微囊腫壁的反射，絕對不得註記為點狀高回音焦點（PEF）。*
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### 無法評估與周邊鈣化結節（Non-Assessable & Peripheral Calcifications）
針對因嚴重周邊鈣化（dense peripheral calcifications）遮蔽內部質地而無法評估組成的結節：
* **周邊鈣化伴隨突出軟組織（Protruding soft tissue）：** 歸類為高度或中度疑慮。
* **厚重不規則的周邊鈣化（Thick/irregular peripheral calcification，無突出軟組織）：** 歸類為 **中度疑慮（Intermediate Suspicion）**。
* **薄且平整的周邊鈣化（Thin regular peripheral calcification）：** 歸類為 **低度疑慮（Low Suspicion）**。
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### 實證等級與 ATA GRADE 建議架構
本次指南採用 GRADE 評估架構，區分建議強度：
* **強建議（Strong Recommendations）：** 適用於幾乎所有患者與情況，通常基於高或中等確定性的實證。
* **條件性建議（Conditional Recommendations）：** 適用於多數或部分患者於特定情境，實證確定性較低。
* **良好實務聲明（Good Practice Statements）：** 例如「對甲狀腺結節患者檢測促甲狀腺素（TSH）」，臨床上明確為正確處置但缺乏直接臨床試驗證據，此類聲明需獲得工作小組全體一致投票通過（unanimous vote）。
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### 臨床病例 1：實體等回音結節與細針抽吸（FNA）尺寸適應症
#### 病例簡介
53 歲女性，發現 2.6 公分甲狀腺結節，甲狀腺功能正常（euthyroid），無甲狀腺癌個人風險因子。
超音波顯示為實體等回音結節。於靜態影像（static image）上邊緣暈輪看似平整，但播放**動態影像（cine image）**時，可清晰觀察到暈輪具有顯著的不規則性（irregular halo），屬於實體結節可疑特徵。
#### 「ATA Scan」專用 App 工具與分級結果
講者展示了 ATA 官方開發的免費行動裝置應用程式「**ATA Scan**」（可直接自 ATA 官網下載 URL 至手機）。使用者選取實體（Solid）→ 等回音/高回音（Iso/Hyperechoic）→ 1 個可疑特徵（不規則暈輪），App 即自動判讀為 **ATA 中度疑慮（Intermediate Suspicion）**，預估惡性風險 10%–20%，並給出建議 FNA 尺寸截斷值與彈性考慮區間。
#### 各風險等級之 FNA 截斷值與彈性區間（Size Cut-offs and Ranges）
| ATA 超音波分級 | 建議 FNA 截斷值 | 考慮 FNA 之彈性尺寸區間 |
| :--- | :--- | :--- |
| **高度疑慮（High）** | **≥1.0 cm** | 1.0 cm（無彈性區間） |
| **中度疑慮（Intermediate）** | **≥2.0 cm** | **1.0 cm – 2.0 cm** |
| **低度疑慮（Low）** | **≥2.0 cm** | **1.5 cm – 2.0 cm** |
| **極低度疑慮（Very Low）**| **不建議 FNA** | （除非極特殊臨床情境） |
| **良性（Benign）** | **不建議 FNA** | — |
#### 為何引入彈性區間？臨床個人化決策考量
臨床上常遇到結節大小位於臨界點的患者，例如一位 1.6 公分等回音結節患者，若年輕健康，醫師可能偏向穿刺；但若患者年長且正在接受化學治療，依照 ACR TI-RADS 的 2.5 公分標準則無需穿刺。新指南提供彈性區間與決策因子表，協助醫師個體化衡量：
* **支持於較小尺寸（偏向穿刺）之因子：** 生物學年齡較輕、具甲狀腺癌風險因子、FDG 陽性（FDG avidity）、出現壓迫症狀、結節位於高危位置（如峽部或後緣緊鄰氣管與喉返神經）、患者強烈意願。
* **支持於較大尺寸（偏向觀察）之因子：** 具重大共病（comorbidities）、高齡、患者偏好非侵入性觀察。
本例患者結節為 2.6 公分，已超過中度疑慮建議截斷值 2.0 公分，接受 FNA 穿刺，細胞學結果報告為**良性（Benign cytology）**。
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### 良性細胞學結果結節的追蹤策略與重大變革
在經驗豐富的醫學中心，單次良性 FNA 的偽陰性率（false negative rate）約為 1%–2%。指南工作小組綜合分析了來自韓國、巴西與義大利的五項大型研究，重新定義良性結節的追蹤規範：
1. **初次超音波為高度疑慮者：**
儘管穿刺結果為良性，此類結節仍有約 **20%（1/5）** 的機率為偽陰性。因此，**所有初次超音波呈高度疑慮的良性結節，必須於 12 個月內重複 FNA**。
2. **追蹤期間出現「新發超音波可疑特徵」者：**
若結節在追蹤過程中出現新的不規則邊緣或微鈣化等特徵，惡性風險約為 **10%（1/10）**，應重複 FNA。
3. **結節體積增大（Growth）：指南之革命性改變**
多項大型臨床研究（包含 Castro 醫師、Singh Ospina 醫師與 Brito 醫師發表於 Mayo Clinic 的統合分析）證實：**細胞學良性的結節若僅出現體積增大，其重複 FNA 發現癌症的機率與整體偽陰性率（1%–2%）完全相同**。結節增大並不是漏診癌症的可靠指標。
> **最新指南核心建議：針對細胞學已證實為良性的結節，單純「體積增大」（Growth alone）不再作為重複 FNA 的適應症！**
#### 良性結節超音波追蹤頻率規範：
* **初次高度疑慮＋良性 FNA：** 12 個月內重複 FNA。
* **初次極低度疑慮＋良性 FNA：** 無需例行超音波追蹤（除非出現新症狀或欲進行射頻消融 RFA）。
* **初次中度或低度疑慮＋良性 FNA：** 拉長超音波追蹤間隔。**僅當超音波圖譜升級（change in sonographic pattern）時才重複 FNA**。
* **追蹤 5 年穩定：** 若結節在 5 年追蹤期間大小與超音波圖譜保持穩定，繼續進行連續超音波監測的臨床效益極低，**可終止例行超音波追蹤**，僅需教育患者若出現壓迫症狀時及時就醫。
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### 臨床病例 2：未接受 FNA 結節的共融決策與超音波追蹤規範
#### 病例簡介
52 歲男性，1.6 公分甲狀腺結節，甲狀腺功能正常。超音波顯示為實體、一般低回音、具備不規則邊緣（1 個可疑特徵），分類為 **ATA 中度疑慮（Intermediate Suspicion）**。
中度疑慮之 FNA 截斷值為 2.0 公分（彈性區間 1.0–2.0 公分）。經醫病共享決策後，決定暫不進行 FNA 穿刺，採用超音波主動追蹤。
#### 未穿刺結節（Non-Biopsied Nodules）之追蹤指南規範
針對結節尺寸低於截斷值、或位於彈性區間內但決定暫不穿刺的患者，新指南提供明確追蹤指引：
* **高度疑慮未穿刺結節：** 採用較短的追蹤間隔。若結節達到截斷值、**直徑增大 ≥3 釐米/公釐（使用微小乳突癌主動監測 active surveillance 的生長定義：≥3 mm）**，或出現甲狀腺外侵犯/異常淋巴結，即應執行 FNA。
* **中度或低度疑慮未穿刺結節：** 採用較長的追蹤間隔。若達到截斷值、**出現顯著體積增大（採用傳統結節生長定義：體積增加 ≥50% 或兩維度增加 ≥20%）**，或圖譜升級為更高風險者，即進行穿刺。
* **極低度疑慮或良性未穿刺結節：** 無需追蹤。
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### 結語與致謝
Mandel 教授總結表示，本次指南更新涵蓋了超音波圖譜演算法、FNA 尺寸彈性區間、良性結節終止追蹤標準以及未穿刺結節的管理等諸多突破。
Slide 3 顯示致謝投影片與跨領域工作小組遠距會議畫面，成員包含 Vic Bernet、Cosimo Durante、Edmund Cibas、Carmen C. Solorzano、Lisa Orloff、Sarah Mayson、Jennifer Sipos、Trevor Angell，以及 ATA 幕僚 Becky Schierman 等人。
講者特別感謝全體工作小組成員近五年來的投入，並感謝繪製全新超音波圖譜圖集（Atlas）的 Trevor Angell 醫師與 ATA 行政幕僚 Becky Schierman 與 Kelly Hoff。演講於大會掌聲中結束，本節次現場問答依議程安排統一於三位主講人全部發表完畢後合併舉行。