杜興氏肌肉營養不良症之骨骼脆性：縮短風險與介入治療的差距

會議／場次： ENDO 2026／SY66
短講： SY66-02｜Skeletal Fragility in Duchenne Muscular Dystrophy: Closing the Gap Between Risk and Intervention
講者： Leanne M. Ward, MD, FRCPC, FASBMR

整理稿

杜興氏肌肉營養不良症與骨折負擔

杜興氏肌肉營養不良症（Duchenne muscular dystrophy, DMD）是一種 X 聯隱性遺傳疾病（X-linked recessive disorder），屬於罕見疾病。在現代醫療環境下，大多數患者會在 4 至 6 歲之間獲得確診。此疾病主要源於 DMD 基因的缺失突變（deletion mutations）導致功能喪失（loss of function）。在未接受治療的自然病程中，患者會經歷進行性的肌肉力量惡化，通常在 10 歲左右失去行走能力（loss of ambulation），平均死亡年齡則落在成年早期。對患者家庭而言，這是一個極具破壞性的診斷。

根據投影片補充：DMD 的發病率約為每 5,000 名活產男嬰中有 1 例；致病基因部位於 Xp21.2，包含 79 個外顯子（exons），其中缺失突變約佔 75%。

超生理劑量（supraphysiological doses）的糖皮質激素（glucocorticoids, GC）在多項臨床試驗中展現出一致的療效，是目前全球最廣泛使用的標準治療。糖皮質激素能將患者維持活力的行走時間延長約 3 年；若採用每日給藥方案，可顯著降低脊椎側彎（scoliosis）的發生率；同時能改善心呼吸功能（cardiorespiratory function），這也為患者在失去行走能力後繼續使用激素提供了合理依據。此外，激素治療將患者的平均預期壽命延長至 20 多歲中後期，臨床上亦有患者存活至 30 多歲甚至極少數達到 40 多歲的報告。肌纖維壞死會引發發炎反應，而糖皮質激素主要透過抑制 NF-κB 系統來減輕發炎。然而，其嚴重的副作用限制了臨床應用：若在 5 歲以前開始使用糖皮質激素，患者發生骨折的風險將會翻倍。

目前美國食品藥物管理局（FDA）已核準多項超越傳統糖皮質激素（如 deflazacort）的 DMD 新型療法，包括離解性類固醇（dissociative steroid）、外顯子跳躍療法（exon skipping therapies）、基因治療（gene therapy）以及組織酮去乙醯化酶（HDAC）抑制劑。然而，身為內分泌科醫師必須清楚了解：所有這些新興療法目前仍建立在糖皮質激素治療的基礎（backbone）之上，在進行基因治療的前後圍手術期（peri-gene therapy）甚至需要使用更高劑量的糖皮質激素。因此在可預見的未來，我們仍無法讓患者脫離糖皮質激素，這也是今日討論骨骼照護的核心背景。

根據投影片補充：核準的藥物細節包括：HDAC 抑制劑為 givinostat；外顯子跳躍療法包括針對 Exon 53 的 golodirsen 與 viltolarsen、針對 Exon 51 的 eteplirsen、針對 Exon 45 的 casimersen；基因治療為 delandistrogene moxeparvovec；離解性類固醇 vamorolone 於 2023 年獲准。

骨骼脆性的機轉與臨床負擔

DMD 患者長骨骨折（long-bone fracture）的發生主要由肌病（myopathy）本身驅動。臨床上常見剛確診為 DMD 的 4 歲男童，在尚未開始使用糖皮質激素前，就已發生股骨骨折（femur fracture）。

在 DMD 的病理生理中，存在著極為不利的肌細胞因子與骨細胞因子交互作用（myokine-osteokine relationship）：上調的肌細胞因子（如介白素-6, IL-6）與上調的骨細胞因子（如 RANK 配體, RANKL）均對骨骼健康產生有害影響。這種異常的細胞因子網絡加上缺乏負重（lack of weight bearing），共同驅動了肌病相關的骨骼表型。而為了維持肌肉功能所給予的長期超生理劑量糖皮質激素，幾乎損害了體內每一條骨骼強度維持途徑，因此糖皮質激素極大地加劇了脊椎表型（spine phenotype）的惡化。

根據投影片補充：過量糖皮質激素還會影響生長板與骨骼新陳代謝，增加成骨細胞（osteoblast）、骨細胞（osteocyte）與軟骨細胞（chondrocyte）的凋亡，降低生長因子（growth factors）、性激素（sex steroids）與 Wnt 訊號，並減少腸道與腎臟對鈣質的吸收與重吸收。

DMD 併發的骨質疏鬆症非常嚴重：

提前喪失行走能力：發生股骨或脛骨骨折的兒童與成人，常面臨預期外的提前失能。若原本預計可行走至 14 歲，卻在 8 歲因骨折而停止行走，這對患者及家庭是毀滅性的打擊。
骨折後脂肪栓塞症候群：骨折後可能併發脂肪栓塞症候群（fat embolism syndrome），引發急性呼吸窘迫而導致猝死。
脊椎體骨折（vertebral fractures, VF）的連鎖反應：若未獲得及時診斷與介入，脊柱可能發生嚴重塌陷。例如一名使用每日 deflazacort 長達 5 年且未接受任何脊柱監測的患者，出現了嚴重的全脊柱塌陷，伴隨劇烈疼痛、提前失去行走能力及潛在呼吸功能受損。

模型預測顯示，接受每日傳統糖皮質激素治療的 DMD 患者，一生中發生至少一次脊椎體骨折的終身風險高達 100%；而無論是否使用激素，非脊椎骨折（non-vertebral fracture）的發生率亦高達 30% 至 60%。更棘手的是，DMD 患者缺乏自發性（即無藥物輔助下）骨骼恢復的潛力；這與兒童急性淋巴性白血病（leukemia）不同，後者即使經歷嚴重的骨質疏鬆，在停藥後多數兒童仍能展現自發性的骨骼修復。

演講者團隊進行了一項系統性文獻回顧（De Ford & Ward et al. 2025），以繪製 DMD 的骨骼健康軌跡：首次長骨骨折平均發生於 7 至 9 歲；首次脊椎體骨折平均發生於 8 至 9 歲，即開始糖皮質激素治療後平均 2 年。這證實了 DMD 的骨質疏鬆不僅程度嚴重，而且發病年齡極早（precocious），隨後病型更會迅速擴大。

根據投影片補充：De Ford & Ward et al. (2025) 的系統性回顧指出，DMD 診斷平均年齡為 3–6 歲，開始 GC 治療平均為 5–8 歲；建議在開始 GC 治療 2 年後啟動脊椎體骨折的例行篩檢；腰椎骨密度 Z 值（LS BMD Z-score）<-2 平均發生於開始 GC 後 43 個月；LS BMD Z-score 呈加速下降趨勢（平均 10.6 歲），骨折風險在 11–15 歲上升並於 14–15 歲達到高峰；失去行走能力平均發生於 10–12 歲。

關於不同糖皮質激素給藥方案對肌肉與骨骼的利弊權衡：

每日 deflazacort：伴隨最高的骨折風險。
每日 prednisone：骨折風險次高。
間歇性 prednisolone/prednisone（例如給藥 10 天 / 停藥 10 天）：骨折風險較低，但代價是肌肉強度的維持效果較差。
未接受激素治療者：骨折機率依然高於正常人群。

因此，所有 DMD 患者，無論是否接受糖皮質激素治療、無論採用每日或間歇給藥方案，均需要進行系統性的骨骼健康監測。

縱向骨骼健康表型分析

縱向骨骼健康表型分析（longitudinal skeletal health phenotyping）能揭示 DMD 骨質疏鬆症的進行性與嚴重要性。

在一項利用周邊定量電腦斷層掃描（pQCT）評估遠端脛骨（distal tibia）的研究中（Crabtree et al. 2022），研究人員將 DMD 男童與健康對照組進行了為期 2 年的追蹤：在 2 年追蹤期間保持行走能力的 DMD 男童，其遠端脛骨體積骨密度（volumetric BMD, vBMD）能維持一定水平；而失去行走能力的 DMD 男童，其遠端脛骨 vBMD 則出現了劇烈的陡降。這項客觀數據強調：骨骼保護治療必須在患者失去行走能力之前及早啟動。

在脊椎體骨折的縱向定量評估上，臨床採用 Genant 半定量法（Genant semiquantitative method, Genant SQ），並將各椎體的 Genant 分級加總得出脊柱變形指數（Spinal Deformity Index, SDI）：

Genant SQ 定義：脊椎體高度比（vertebral height ratio）喪失 >20% 臨界值始定義為骨折。
- Grade 0：正常（<20% 變形）。
- Grade 1：輕度變形（高度喪失 >20%–25%）。
- Grade 2：中度變形（高度喪失 >25%–40%）。
- Grade 3：重度變形（高度喪失 >40%）。
SDI 計算：將每個椎體的 Genant 分級累加，藉由追蹤 SDI 隨時間的變化，客觀評估脊柱坍塌的惡化或穩定情形。

典型案例顯示（Ma et al. 2017），一名患者 8 歲基期時 T9 椎體正常，1 年後（9 歲）T9 出現 Grade 1 骨折；若未獲治療，進展至 Grade 2，且 11 歲時 T10 亦發生新發骨折。這說明了未受控的脊柱塌陷如同「失控加速的列車（vertebral fracture cascade）」。

然而，在 DMD 這種持續進行的嚴重骨質疏鬆疾病中，由於患者缺乏自發修復能力，即便脊椎體高度比喪失尚未達到傳統的 20% 門檻（即「pre-20%」高度喪失），只要相較於先前影像存在明確的進行性高度下降，在臨床上即具有高度重要性。例如：一名 9 歲男童基期 T11 形態良好，3 年後（12 歲）T11 上終板（superior endplate）出現凹陷，雖然高度喪失未達 20%，但臨床上已被視為病理性壓迫，且常伴隨腰椎 BMD Z 值的顯著下降。

在 BMD 監測方面，腰椎（lumbar spine）BMD Z 值維持的時間往往比髖部（hip）更久。因此，必須進行多部位（multimodal）BMD 評估；若實施多部位監測，會發現髖部是 BMD Z 值最早開始下降的部位。

演講者團隊與國際學者進一步分析了兒童 DMD 患者發生即刻骨折（imminent fracture）的風險因子（Phung & Ward 2023, 2024; Panicucci et al. 2025; Phung & Ward et al. 2025）：肌病程度、糖皮質激素劑量與累積時間、糖皮質激素誘發的內分泌疾病（GC-induced endocrinopathy）、既往骨折史、腰椎 vBMD 與全髖部（total hip）aBMD、骨齡延遲（delay in bone age），以及骨骼健康指數（Bone Health Index, BHI）下降（利用 AI 軟體 BoneXpert 在左手骨齡 X 光片上量測掌骨所獲得的骨強度替代指標）。

演講者發表的多重波鬆迴歸模型（Multiple Poisson Regression Model, Phung & Ward et al. 2025）評估了與脊柱變形指數（SDI）增加相關的獨立風險因子：

臨床參數	發生率比（Incidence Rate Ratio, IRR）(95% CI)	p 值
腰椎 aBMD Z 值較低	4.4 (2.7 to 7.4)	<0.001
體重 Z 值較高	4.0 (2.6 to 6.2)	<0.001
BoneXpert BHI Z 值較低	2.9 (2.0 to 4.2)	<0.001
身高 Z 值較低	2.4 (1.4 to 4.1)	0.002
平均每日激素劑量較高（每增加 0.1 mg/kg/day）	2.2 (1.4 to 3.4)	0.001

根據投影片補充：該模型中訪視年齡（Age at visit）的 IRR 為 0.95 (0.8 to 1.2), p = 0.656。

註：身高矮小本身並非直接增加骨折風險，而是代表全身性糖皮質激素累積暴露量極高的替代指標。

關於內分泌併發症與骨折風險的互動：

體重過重：體重較重的患兒更容易在跌倒（如伸展手臂支撐）時承受更大衝擊，難以維持肌肉強度與預防骨折。
青春期延遲（delayed puberty）：青春期延遲是骨折的明確風險因子。在與青少年患者討論青春期誘導（pubertal induction）時需要極細致的溝通。部分男孩渴望進入青春期以獲得低沉嗓音與男性化特徵；但亦有 16 歲患者表示，其身高僅相當於 8 歲兒童，若此時長出鬍鬚，反而使其在同齡人中更加顯眼。儘管存在心理社會層面的考量，研究證實給予睾固酮（testosterone）補充能有效阻止脊椎體骨折的進展（Loscalzo & Crane 2024），這為青春期誘導提供了強烈的生物學依據。

早期預防性骨骼保護治療

鑑於 DMD 骨骼脆性具有高度侵襲性與早發性，臨床上必須及時開展超前部署的骨骼保護（early anticipatory bone protection）。

在 2018 年發布的國際指南（Birnkrant et al., Lancet Neurol）中，受限於當時的證據，建議在「出現至少一次低創傷性脊椎體骨折或非脊椎骨折」時啟動骨骼保護治療。然而，演講者強調：當骨折已經發生時才治療，顯然為時已晚。

目前由 OPTIMIZE DMD Consortium 擬定、即將投遞至 Journal of Neuromuscular Diseases 的最新國際共識建議：應在首次骨折發生前即啟動治療，以維持患者的行走能力並阻斷脊椎坍塌的連鎖反應。

預防性骨骼保護治療的啟動指標（觸發條件）：

出現明確的脊椎體高度比喪失（evident vertebral height ratio loss）：即使尚未達到傳統 >20% 的骨折定義門檻（即包含微小但進行性的高度改變）。
腰椎或髖部 BMD Z 值出現臨床上顯著的下降：定義為 Z 值下降 ≥0.5 個標準差（SD）。

最新的骨骼健康監測與治療流程範式：

基準期（診斷或開始激素時）：每年進行一次腰椎與髖部 DXA 掃描（部分中心亦加做全身除去頭部 [TBLH] 及遠端股骨側位 [LDF] BMD）。
脊柱影像監測：
- 使用糖皮質激素者：無論劑量或給藥方案，每年進行一次脊柱影像檢查（傳統 X 光或 DXA 脊椎骨折評估 [VFA]）。
- 未使用糖皮質激素者：每 2 至 3 年進行一次脊柱影像檢查。
- 特殊情況：若出現背痛或 BMD Z 值下降 ≥0.5 SD，應提高脊柱影像檢查頻率。
治療介入與維持：一旦符合上述啟動指標，即開始靜脈雙磷酸鹽（IV bisphosphonate，如 zoledronic acid 或 pamidronate）治療。只要患者持續接受糖皮質激素治療，骨骼保護即應全程維持；若臨床仍有未滿足的需求且安全性良好，可考慮進一步延長治療。

雙磷酸鹽與 Denosumab

當患者符合介入標準後，應如何預防與治療骨骼脆性？演講者將患者區分為「骨骼未成熟（skeletally immature）」與「骨骼成熟（skeletally mature）」兩大類來探討。

針對骨骼未成熟的兒童與青少年：綜合 DMD 及兒童骨質疏鬆症的整體證據，首選（first line）治療為靜脈雙磷酸鹽（IV bisphosphonate）。因為 DMD 屬於高度侵襲性的骨質疏鬆，必須使用具高生物利用率（high bioavailability）的藥物來對抗。口服雙磷酸鹽（oral bisphosphonates）僅作為二線（second line）選擇，用於靜脈途徑無法取得或不可行的情況。

演講者團隊進行的系統性回顧（Landfeldt, Phung & Ward, Neurology 2024）比較了口服與靜脈藥物對腰椎 aBMD Z 值的年度平均改變量：

口服 risedronate：-0.03 SD/年
口服 alendronate：0.09 SD/年
靜脈 zoledronic acid：0.45 至 0.75 SD/年

這證實靜脈 zoledronic acid 在提升骨密度方面顯著優於口服藥物。

雙磷酸鹽治療在 DMD 的短期療效：目前有兩項隨機對照試驗（RCT）提供了短期證據：

Zoledronic acid 對比靜脈安慰劑（Ward et al., JCEM 2021）：針對兒童激素誘發骨質疏鬆症，其中三分之一為 DMD 患者。
Zoledronic acid 對比單純補充鈣與維生素 D（Zacharin et al., JCEM 2021）：針對 DMD 專一性對照試驗。

兩項試驗均顯示靜脈 zoledronic acid 能顯著提升腰椎 BMD Z 值，最大的 BMD 增幅發生在前 6 個月，隨後進入平台期並維持效果至 12 到 24 個月。在 DMD 專一性試驗中，對照組有 24% 出現新發脊椎體骨折，而 zoledronic acid 組僅為 15%（臨床差異顯著）；且對照組有數名患者出現嚴重的 Grade 3 新發骨折，必須中止試驗並緊急接受 zoledronic acid 治療。

雙磷酸鹽治療在 DMD 的長期療效：過去全球缺乏 2 年以上的長期追蹤數據。演講者團隊整理了一項包含 32 名每日使用激素的 DMD 患兒研究（Bakhamis, Scharke & Ward, 數據整理中）：

基期平均年齡：11.0 歲（範圍 5.3 至 16.3 歲）。
靜脈 pamidronate 或 zoledronic acid 平均治療時間：4.7 年（範圍 2.0 至 9.3 年）。

前後對比結果顯示：

BMD 改變：腰椎（p<0.001）、全髖部（p=0.002）及 TBLH（p<0.001）的 BMD Z 值均獲得統計學上顯著的提升。值得注意的是，該族群的髖部 BMD Z 值顯著低於腰椎，符合臨床觀察。
脊柱表型保護：治療前 88%（24/27）的患者患有脊椎體骨折（平均每人 3.4 處，平均 SDI 為 5.0）；經過平均近 5 年的靜脈雙磷酸鹽治療後，78%（21/27）仍有骨折，平均每人普遍骨折數仍維持在 3.4 處，平均 SDI 為 5.5。這證實儘管基期骨折負擔極高，靜脈雙磷酸鹽成功讓大多數患者的脊柱表型「保持穩定（held fast）」，阻止了脊柱塌陷的進展。
非脊椎骨折：34.3%（11/32）的患者出現新發非脊椎骨折（共 23 處，包括脛骨/腓骨 14 處、股骨 5 處、橈骨/尺骨 2 處、肱骨 2 處），且幾乎集中於下肢長骨。

演講者指出，雙磷酸鹽主要作用於松質骨（trabecular bone）豐富的部位（如脊柱與髖部），而對皮質骨（cortical bone）為主、表面積較小的長骨療效較差。雙磷酸鹽無法改變 DMD 患者因肌病所導致的長骨橫截面積偏小（small cross-sectional diameter）與幾何構造缺陷。這也為促骨生成（anabolic）等新型療法的探索開啟了門徑。

為何 Denosumab 不適用於 DMD 兒童？ 理論上，DMD 患者的骨骼與肌肉組織中 RANKL 均呈現上調，使用 RANKL 抑制劑 denosumab 似乎具有吸引力。臨床曾有疑問：DMD 本身的低骨轉換率（low bone turnover）加上長期糖皮質激素作用，是否能抵禦 denosumab 給藥過程中的「反彈性高血鈣（rebound hypercalcemia）」？

演講者的回答是：絕不可能（A resounding NO）。

演講者展示了發表於 European Journal of Endocrinology (Montero-Lopez, Ward, Hogler et al. 2025) 的案例：

幹骺端密實帶（Metaphyseal bands）：Denosumab 作為強效抗吸收劑，會在生長中的骨骼幹骺端形成極為緻密的骨塊帶（dense block of bone）。
應力集中點（Stress riser）與骨折：緻密骨帶與正常骨骼交界處形成應力集中點，導致下肢發生穿過幹骺端密實帶的病理性骨折。
反彈性高血鈣：反彈性高血鈣發生在活躍治療期間（非僅限於停藥後），並伴隨先前獲得的 BMD 增益出現劇烈回吐。

更嚴重的是，反彈性高血鈣在 DMD 患者身上的後果比非肌病患者更為致命：高血鈣會直接引發肌肉分解代謝（muscle catabolism），臨床可觀察到極高的尿肌酐酸排洩（hypercreatininuria）。因此，演講者強調：Denosumab 在 DMD 兒童中絕非可行的治療選項。

骨骼成熟的 DMD 成人患者

關於骨骼成熟的 DMD 成人患者之骨骼脆性預防與治療，目前臨床上完全沒有專一性的研究數據。

為了展現成人表型的極高異質性（heterogeneity），演講者展示了利用高解析度周邊定量電腦斷層掃描（HR-pQCT）評估成人 DMD 患者遠端橈骨的未發表影像：

對照組：30 歲健康男性對照，松質骨 vBMD Z 值為 +0.5。
病例 A（25 歲）：已失去行走能力，從未接受過激素治療，亦從未接受過骨骼保護，松質骨 vBMD Z 值為 -2.2。
病例 B（19 歲）：仍具行走能力，長期使用激素，並接受了 7 年 zoledronic acid 治療，松質骨 vBMD Z 值為 -3.3。
病例 C（32 歲）：非行走狀態，長期使用激素，曾接受了 13 年的 denosumab 治療，松質骨 vBMD Z 值高達 -5.5。
病例 D（24 歲）：非行走狀態，長期使用激素，曾接受 zoledronic acid，但在 19 歲尚處於生長階段時即錯誤停用雙磷酸鹽，松質骨 vBMD Z 值高達 -5.7。（演講者特別強調：絕不推薦在個體仍在生長時停止雙磷酸鹽治療）。

在臨床實務中，若參考美國風濕病學會（ACR）2022/2023 年發布的成人糖皮質激素誘發骨質疏鬆症（GIO）指南來治療成人 DMD 患者，會面臨以下巨大挑戰：

口服雙磷酸鹽：成人 DMD 患者常伴隨吞嚥困難（dysphagia），無法安全吞服錠劑且不可碾碎；加上激素本身已增加食道炎（esophagitis）風險，因此不適用。
Denosumab：存在前述嚴重的反彈性高血鈣及其引發的不可逆肌肉分解代謝風險。
Teriparatide：在 DMD 中的數據極有限；且研究顯示若童年時期曾使用過靜脈雙磷酸鹽，teriparatide 的促骨生成效果會大打折扣。
抗硬骨素抗體（Anti-sclerostin antibodies, 如 romosozumab）：目前尚無在 DMD 患者使用的案例報告。臨床顧慮在於：硬骨素抗體標準的 1 年療程難以長效救拔如此嚴重的骨骼表型，且 DMD 患者多死於心呼吸衰竭，該藥物潛在的心血管風險（cardiovascular concerns）令人疑慮。

現階段成人 DMD 的處方建議：在缺乏其他直接證據下，靜脈雙磷酸鹽（IV bisphosphonates）仍是目前唯一可行且最常用的選擇。當患者骨骼成熟後，可採用每年一次（annual dosing）的給藥維護方案。

Vamorolone 與未來展望

慢性病相關骨質疏鬆症管理的第一原則，是有效治療原發疾病，且理想上應採用具「備素作用（steroid-sparing）」的藥物。

新型離解性類固醇 Vamorolone： Vamorolone 是一種部分離解性類固醇（partially dissociative steroid），設計初衷是保留糖皮質激素的抗發炎效益，同時與導致副作用的途徑分離。美國 FDA 於 2023 年 10 月核準其用於 DMD 治療。

療效：在長達 3 年的臨床試驗中（Clemens 2026, Guglieri 2022, Mah 2022, Dang 2024），Vamorolone 在改善肌肉力量方面展現出與 prednisone 及 deflazacort 相當的療效。
內分泌與骨骼優勢：患者的身高生長（growth）得以維持正常，且脊柱部位的骨骼強度與骨轉換標記（bone turnover markers）獲得顯著改善。

構造與活性關係（Structure/Activity Relationships）： Vamorolone 的分子結構缺乏傳統皮質類固醇的 11β-氧原子（11β oxygen），因此不是 11β-HSD 酵素的底物，不需要在體內進行前藥（prodrug）轉化。其結構中引入了 9,11 雙鍵（9,11 double bond），改變了分子構型，使其與受體結合方式不同：基因反式激活（transactivation）活性降低，從而減少副作用；具鹽皮質素受體拮抗作用（mineralocorticoid antagonist），這一特性對腎上腺功能不全（adrenal insufficiency, AI）的管理具有重要警示意義。

根據投影片補充：Vamorolone 與傳統 prednisolone 和 deflazacort（其活性代謝物為 deacetylated deflazacort）相比，結構差異使其在受體結合腔內（如與 Gln39、Arg80、Asn33、Gln111、Thr208 的氫鍵作用）表現出獨特的立體化學特性。

Vamorolone 3 年臨床試驗關鍵數據：

骨轉換標記：恢復正常，理論上有助於骨骼對機械負重（如行走）產生更好的適應性，並改善骨折癒合。
脊椎體骨折發生率：追蹤 3 年，Vamorolone 組的脊椎體骨折盛行率約為 12.8%（~13%），而使用每日 prednisone 或每日 deflazacort 的對照組骨折率則高達 25.9% 至 28.6%（超過兩倍）；間歇性 prednisone 組在 3 年時亦未觀察到脊椎骨折。
股骨骨折：Vamorolone 無法防止股骨骨折的發生（例如一名使用 Vamorolone 長達 4 年的 7 歲 DMD 男童在學校玩耍跌倒導致右股骨骨折）。演講者提醒，股骨骨折是由肌病（myopathy）驅動的病理性骨折，在我們能真正修復轉肌蛋白缺失（dystrophinopathy）之前，長骨骨折仍會持續發生。

Vamorolone 的臨床優劣總結：

已證實的效益 (What We Know)	限制與未解之謎 (What We Don't Know / Limitations)
1. 使線性身高生長恢復正常	1. 無法防止體重過重（excess weight gain）
2. 改善骨轉換標記	2. 無法防止腎上腺抑制（adrenal suppression）
3. 顯著降低（但未完全消除）脊椎體骨折	3. 不可用於「激素應激劑量（steroid stress dosing）」（因具鹽皮質素受體拮抗作用）
4. 肌肉強度療效（3 年內）相當於傳統激素	4. 長期（>3 年）對肌肉、脊柱側彎及心呼吸功能的保護是否等同傳統激素尚不明確
	5. 是否能使青春期發育恢復正常仍未知

OPTIMIZE DMD 國際聯盟：鑑於 DMD 屬於罕見疾病，臨床研究難度極高，演講者團隊發起成立了 OPTIMIZE DMD Consortium（官方網站：optimizedmd.org）。該聯盟匯集了全球學者、臨床專家與患者倡議團體，設立多個專門工作小組，旨在全面優化 DMD 患者在骨質疏鬆預防、成人照護、生長發育、青春期誘導、體重管理及腎上腺功能不全等全方位的內分泌與骨骼健康管理。

現場問答

問題一：Romosozumab 是否可能透過短療程或週期性給藥的方式用於成人 DMD 患者？

聽眾： 感謝 Leanne 帶來極為精彩且重要的演講。關於成人 DMD 患者，考慮到 Romosozumab 潛在的心血管風險，在本屆大會上 Ben Leder 教授團隊提出了 Romosozumab 的短療程（例如治療 1 至 3 個月引發快速的骨促進合成反應後即停藥，隨後接續雙磷酸鹽）以降低心血管風險的方案。您認為這種短療程、週期性給藥策略是否有可能成為成人 DMD 患者的一項新選擇？

Dr. Leanne Ward： 這確實是一個非常值得深入研究的方向。在 DMD 患者體內，硬骨素（sclerostin）水平確實是升高的；雖然硬骨素並非 DMD 病理機制的根本核心，但其升高提供了某種治療合理性。我認為臨床確實需要針對 Romosozumab 的利弊進行嚴謹的研究。

但我必須指出一個核心疑問：DMD 患者的骨骼極為細弱（gracile bones），雙磷酸鹽無法改善骨骼的橫截面積與幾何尺寸。Romosozumab 的骨促進合成效果是否「足夠強大」到能克服如此極端侵襲性的骨質疏鬆？我們或許能觀察到部分骨密度改善，但這是否足以防止骨折？我認為最根本的解方仍是修復轉肌蛋白缺失（dystrophinopathy）。不過，我非常歡迎並鼓勵成人骨科與內分泌學者對此開展臨床研究，因為患者族群對於嘗試新型骨質疏鬆療法持開放態度。

問題二：關於雙特異性 DKK1–Sclerostin 抗體的發展前景如何？

聽眾： 目前有一款針對 DKK1 與硬骨素（sclerostin）的新型雙特異性抗體正在早期臨床階段進行探索（如用於成骨不全症 Osteogenesis Imperfecta, OI）。若該藥物未來證實不具備 Romosozumab 的心血管毒性，是否可能成為成人 DMD 的新工具？

Dr. Leanne Ward： 是的，我們的研究團隊及現場的多位同仁目前正參與兒童 Romosozumab 及抗硬骨素抗體在成骨不全症（OI）的臨床試驗。我們正從 OI 中累積臨床經驗，並思考未來如何將其調適並應用於 DMD。

但就目前而言，我們的首要任務依然是確保臨床醫師能夠早期識別 DMD 的骨骼表型、例行進行脊柱影像監測並開展超前部署的早期介入，絕不能讓骨質疏鬆惡化到難以控制的地步。