2026 美國甲狀腺學會（ATA）備孕、懷孕與產後甲狀腺疾病指南重點解析

會議／場次： ENDO 2026／YI01
短講： YI01-PREGNANCY｜Key Highlights of the 2026 American Thyroid Association Guidelines for Thyroid in Preconception, Pregnancy, and Postpartum
講者： Angela M. Leung

整理稿

演講者 Angela M. Leung 醫師（美國加州大學洛杉磯分校 David Geffen 醫學院 / VA 加州大洛杉磯醫療保健系統）於本次 ENDO 2026 研討會中，正式介紹發布僅數週的《2026 美國甲狀腺學會（ATA）備孕、懷孕與產後甲狀腺疾病管理指南》（2026 ATA Guidelines for Thyroid in Preconception, Pregnancy, and Postpartum）。

Slides 延伸補充：講者個人申報資料包含 Merck China（演講法人酬勞）及 Union Biochimique Belge（顧問）。本指南撰寫小組由 Tim I. M. Korevaar 醫師（荷蘭 Erasmus MC）與 Angela M. Leung 醫師共同擔任主席（Co-Chairs），成員涵蓋全球多學科專家（包含內分泌科、婦產科、外科、方法學家 Roger Chou 醫師及患者代表 Bente Lasserre 女士）。指南獲得 12 家國際學會共同簽署背書（Co-endorsement），包括美國內分泌學會（Endocrine Society）、美國婦產科醫師學會（ACOG）、歐洲甲狀腺學會（ETA）、美國臨床內分泌學會（AACE）、歐洲內分泌學會（ESE）、歐洲人類生殖與胚胎學學會（ESHRE）、國際內分泌外科醫師學會（IAES）、國際碘營養行動聯盟（IGN）、拉丁美洲甲狀腺學會（LATA）、亞澳甲狀腺學會（AOTA）、歐洲婦產科學會（EBCOG）及國際甲狀腺聯盟（TFI）。

指南制訂目標與架構

講者指出，本版指南耗時長達四年編製（自 2022 年啟動），設定了三大主要目標：

全面且嚴格的文獻回顧：不設限於 2017 年舊版指南發布後的數據，而是全面檢索自 PubMed 資料庫成立以來的整體歷史文獻，並引進 GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）實證評核系統。
跨領域合作與國際共識：為使指南能推廣至婦產科（OB/GYN）、生殖醫學科等臨床一線，撰寫小組邀請全球多家姊妹學會指派代表加入，最終取得包括 Endocrine Society 與 ACOG 在內共 12 家專業學會的聯合背書。
提升可讀性與簡化篇幅：舊版內容繁複，本次目標為達成 50% 文字與 50% 圖表的全彩編排，並將內文修訂刪減達 67%，最終內文僅剩 47 頁 PDF，大幅提升臨床實用度。

指南制訂初期透過對 ATA 會員進行問卷調查，收集並統整出超過 120 個 PICO（Population, Intervention, Comparison, Outcome）臨床問題，劃分為六大核心主題，並由專屬工作小組負責領軍：

主題編號	核心主題區域	工作小組負責人
1	甲狀腺功能減退症、低甲狀腺素血症與甲狀腺自我免疫（Hypothyroidism, Hypothyroxinemia, & Thyroid Autoimmunity）	Spyridoula Maraka 醫師
2	甲狀腺結節與甲狀腺癌（Thyroid Nodules & Cancer）	Lilah Morris-Wiseman 醫師
3	產後甲狀腺疾病與碘營養（Postpartum Thyroid Disease & Iodine Nutrition）	Elizabeth N. Pearce 醫師
4	定義、甲狀腺功能檢測與篩檢（Definitions & Thyroid Function Testing and Screening）	Chrysoula Dosiou 醫師
5	生殖力與輔助生殖技術（Fertility & Assisted Reproduction）	Rima Dhillon-Smith 醫師
6	甲狀腺功能亢進症與葛雷夫茲氏症（Hyperthyroidism & Graves' Disease）	Sun Y. Lee 醫師

Slides 延伸補充：本場演講簡報採用顏色編碼說明——藍色代表 2017 年 ATA 懷孕指南舊有數據與建議；黃色代表 2017 年後發布的新實證數據；綠色代表 2026 年 ATA 最新發布之指南建議與決策流程圖。

一、甲狀腺自我免疫（Thyroid Autoimmunity）

歷史背景與最新實證對比

講者回顧，過去臨床普遍受 Roberto Negro 等人於 2006 年發表於 JCEM 的研究影響。該研究顯示，在甲狀腺功能正常（euthyroid）但甲狀腺過氧化物酶抗體陽性（TPOAb+）的孕婦中，給予 levothyroxine 治療能使原本偏高的流產率（13.8% vs. 2.4%）與早產率（22.4% vs. 8.2%）顯著下降。

Slides 延伸補充：在 2006 年 Negro et al. 的研究中，levothyroxine 治療使 TPOAb+ 孕婦的流產率降至 3.5%（相對風險降低 69%，p < 0.05），早產率降至 7.0%（相對風險降低 75%，p < 0.01）。

然而，自 2017 年以來，已有三項設計嚴謹的隨機對照試驗（RCT）相繼發表，對備孕期甲狀腺功能正常之 TPOAb 陽性婦女給予 levothyroxine 提出了否定解答：

Wang et al. (JAMA 2018)：針對接受輔助生殖技術（ART）的甲狀腺功能正常 TPOAb+ 婦女。
TABLET 試驗 (Dhillon-Smith et al., NEJM 2019)：針對有不孕史或流產史的甲狀腺功能正常 TPOAb+ 婦女。
T4LIFE 試驗 (van Dijk et al., Lancet Diabetes Endocrinol 2022)：針對有復發性流產（recurrent miscarriage）史的甲狀腺功能正常 TPOAb+ 婦女。

TABLET 試驗結果顯示，使用 levothyroxine 對提高活產率（37.4% vs. 37.9%，RR 0.97, 95% CI 0.83–1.14, p = 0.74）完全沒有效益。子群分析（Subgroup Analysis）進一步證實，無論患者年齡（<35 歲 vs. ≥35 歲）、先前流產次數（1–2 次 vs. ≥3 次）、基線 TSH 濃度（≤2.5 mU/L vs. >2.5 mU/L）、TPOAb 抗體滴度高低（≥50th 百分位 vs. <50th 百分位）、受孕方式或 BMI，levothyroxine 均無任何臨床獲益。

2026 ATA 指南建議（甲狀腺自我免疫）

甲狀腺功能正常之定義（Recommendation Table 1）：
- 首選應採用各檢驗室及各懷孕孕期特異性（trimester-specific）的 TSH 與 free T4 參考區間（Conditional recommendation, Low quality evidence）。
- 若機構無法提供孕期特異性參考區間，第一與第二孕期的 TSH 參考區間可暫定為 0.1 至 4.0 mU/L（Conditional recommendation, Low quality evidence）。
甲狀腺功能正常之 TPOAb+ 孕婦處置（Recommendation Table 11）：
- 對於甲狀腺功能正常且 TPOAb 及/或 TgAb 陽性的備孕或懷孕婦女，不應提供（should not be offered）levothyroxine 治療（Strong recommendation, High quality evidence）。
懷孕期甲狀腺功能異常之風險因子與監測：
- 已知甲狀腺抗體陽性仍是未來發生甲狀腺功能異常的重大風險因子。雖然不建議給予 levothyroxine 處方，但應每 4 至 6 週監測一次 TSH，直到妊娠中期（mid-pregnancy）。

Slides 延伸補充：指南列出的懷孕期甲狀腺功能異常更新風險因子（Updated Risk Factors）包括：甲狀腺功能減退/亢進或產後甲狀腺炎病史、已知甲狀腺抗體陽性、甲狀腺功能異常症狀或甲狀腺腫、併用影響甲狀腺功能之藥物、自我免疫疾病史、2 次以上流產史、不孕症史、唐氏症或特納氏症、頭頸部放射治療或放射性碘治療史、甲狀腺手術史、第一親等家族甲狀腺自我免疫疾病史、居住於嚴重缺碘地區且未補充碘鹽。除抗體陽性與缺碘地區需每 4–6 週監測至妊娠中期外，其餘風險因子建議於確認懷孕時檢測 TSH。

二、甲狀腺功能減退症（Hypothyroidism）

講者強調，本章節為 2026 年指南變革最大、最顯著的核心部分。

1. 亞臨床甲狀腺功能減退症（Subclinical Hypothyroidism, SCH）

歷史背景與觀察性數據（Consortium on Thyroid and Pregnancy）

2017 年指南在處理 SCH（TSH 介於孕期上限至 10 mU/L 之間）時留有灰色地帶，且高度依賴 TPOAb 是否陽性來決定是否治療（例如 TPOAb- 者 TSH 4–10 mU/L 僅為「考慮治療」，TPOAb+ 者 TSH >2.5 mU/L 即「建議或考慮治療」）。

國際「甲狀腺與懷孕研究聯盟」（Consortium on Thyroid and Pregnancy）匯集全球超過 20 個前瞻性隊列、逾 10 萬名孕婦個案，重新以絕對風險差（Absolute Risk Difference, ARD）評估未治療 SCH 對各項不良妊娠結局的影響：

早產（<37 週）：正常孕婦發生率 5.0%，未治療 SCH 孕婦為 6.1%，孤立性低甲狀腺素血症孕婦為 7.1%，最大絕對風險差僅增長約 1.4% 至 2.3%。
極早產（<32 週）：正常孕婦發生率 0.8%，未治療 SCH 孕婦為 0.7%，孤立性低甲狀腺素血症孕婦為 1.9%，最大絕對風險差約 1.2%。
低出生體重與小於胎智月數（SGA）：正常孕婦發生率 10.0%，未治療 SCH 孕婦為 11.8%（OR 1.24, p = 0.015），最大絕對風險差為 1.8%。
子癇前症（Preeclampsia）：正常孕婦發生率 2.1%，未治療 SCH 孕婦為 3.6%（OR 1.53, p = 0.015），最大絕對風險差為 1.5%。

講者總結：未處置的 SCH 在絕大多數情況下，最多僅增加 1% 至 2% 的絕對額外風險。

三大孕期 RCT 實證

評估孕期給予 levothyroxine 的三項大型 RCT 結果如下：

CATS 試驗 (Lazarus et al., NEJM 2012)：中位數給藥時間為妊娠 13.5 週。研究採用了每日 150 mcg 的高劑量 levothyroxine（並非 25 或 50 mcg 低劑量），但子代 3 歲智力發育完全無顯著改善。
美國 NIH / MFMU 試驗 (Casey et al., NEJM 2017)：中位數給藥時間較晚（妊娠 17–18 週），結果同樣顯示對子代智商及認知功能無任何效益。
伊朗 Nazarpour 等人試驗 (JCEM 2018 / EJE 2017 / Arch Gynecol Obstet 2024)：中位數給藥時間較早（妊娠 11.5 週），顯示能降低 TPOAb+ 孕婦的早產風險並改善運動發育評分。

現場互動投票與 TSH 自發性正常化現象

講者現場提出問題：「在懷孕早期診斷為亞臨床或顯性甲狀腺功能減退症的孕婦中，若未給予 levothyroxine 干預，有多大比例的孕婦其 TSH 會在 3 至 4 週內自發性恢復正常（spontaneously normalize）？」

數據證實：答案高達 >40%。

Fan et al. (Thyroid 2019)：追蹤 42,492 名孕婦第一孕期與第三孕期的數據，第一孕期初診為 SCH 者，至第三孕期持續異常的比例僅約 24.8%（亦即逾 75% 恢復正常或改變）。
Knøsgaard et al. (Eur Thyroid J 2022)：追蹤同一名孕婦在第 7–8 週與第 11–13 週的甲狀腺功能，結果顯示 SCH 診斷符合率僅為 41.0%（代表近 60% 個案在短短 4 週內自發恢復正常）。

2026 ATA 指南建議（亞臨床甲狀腺功能減退症）

基於上述實證（未治療風險低、自發恢復率高、RCT 無顯著獲益、避免過度醫療與焦慮）：

重度亞臨床甲狀腺功能減退症（TSH >10 mU/L）：
- 必須給予 levothyroxine 治療（Good Practice Statement）。
第一孕期診斷之亞臨床甲狀腺功能減退症（TSH 介於孕期上限至 10 mU/L）：
- 可考慮（may be considered）給予 levothyroxine 治療（Conditional recommendation, Low quality evidence）。
- 臨床路徑提供雙軌選擇：可選擇於 1 至 3 週內重複檢驗甲狀腺功能以進行確認（confirmatory testing），或選擇直接開啟低劑量 levothyroxine 補充。
- 重要臨床轉變：levothyroxine 的治療決策現完全依據「診斷的時間點（第一孕期與否）」，而不再取決於 TPOAb 抗體陽性與否！
第二或第三孕期診斷之亞臨床甲狀腺功能減退症：
- 依據 RCT 數據，於第一孕期之後才診斷出 SCH 者，給予 levothyroxine 補充並無臨床獲益，不應提供（should not be offered）levothyroxine 治療（Strong recommendation, High quality evidence）。後續應於 4 至 6 週後追蹤 TSH。

2. 顯性甲狀腺功能減退症（Overt Hypothyroidism, OH）

臨床現況分析

講者進行系統性文獻回顧發現，關於孕期未治療顯性甲減的實證數據極其稀少且陳舊（多為 20 年以上之回顧性研究，如 Leung 1993, Abalovich 2004, Haddow 1999, Allan 2000）。現今孕期普及進行甲狀腺檢測，全球孕期顯性甲減的估計盛行率已低於 0.15%（<1%）。

此外，臨床上常見 free T4 檢測法在孕期的偽低值（falsely low free T4）干擾；且多數新診斷的妊娠顯性甲減病情輕微（TSH 多介於 4–6 mU/L 之間，少有雙位數以上），若重複抽血，很大一部分亦會自發性恢復正常。

2026 ATA 指南建議與處置流程（顯性甲狀腺功能減退症）

新診斷且 TSH <6 mU/L 之顯性甲減（free T4 偏低）：
- 可於 3 週內進行重複確認檢測（confirmatory testing），以驗證是否確實需要開啟 levothyroxine 治療（Conditional recommendation, Low quality evidence）。
新診斷且 TSH ≥6 mU/L 或重複檢測後持續異常之顯性甲減：
- 應給予 levothyroxine 治療（Strong recommendation, Moderate quality evidence）。
用藥劑型限制：
- 孕期甲狀腺功能減退症僅能使用 levothyroxine 單一藥物治療；嚴禁使用含有 liothyronine（LT3）或乾甲狀腺粉末（desiccated thyroid）之製劑（Strong recommendation, Low quality evidence）。
起始治療劑量：
- 對於懷孕期間新診斷之顯性甲狀腺功能減退症，應給予全量替代劑量（Full replacement dose）：每日 1.5 至 1.7 mcg/kg（並視情況增加 20%–30% 劑量）。

講者特別澄清與強調：上述「得先觀察 1–3 週」的演算法僅適用於「懷孕期間新診斷（new-onset）」的甲狀腺功能異常。若患者在懷孕前已確立診斷並正在服用 levothyroxine，則絕不適用此觀察延遲原則！孕前已用藥者應於確認懷孕後立即調整劑量，並以 TSH < 2.5 mU/L 為治療目標。

三、甲狀腺功能亢進症與葛雷夫茲氏症（Hyperthyroidism & Graves' Disease）

本章節強調醫病共享決策（Shared Decision Making）、個人化醫療與精準風險分層。

1. 抗甲狀腺藥物（ATD）之致畸胎風險（Embryopathies）

講者引述韓國 Seo et al.（Ann Intern Med 2018）與丹麥 Andersen et al.（JCEM 2019）近年發表的大型全國隊列研究數據，對比未暴露 ATD 的孕婦基線畸胎率與暴露不同 ATD 的風險：

未暴露 ATD 孕婦之基線畸胎率：約 5.94% 至 6.7%（約 6%）。
propylthiouracil（PTU）暴露：畸胎率約 7.04% 至 9.6%（絕對風險增加比基線高出約 3%）。
methimazole（MMI）/ carbimazole（CMZ）暴露：畸胎率約 8.13% 至 9.6%（絕對風險增加比基線高出約 5%）。

Slides 延伸補充：PTU 所致之胚胎病變程度普遍較輕微（如耳前瘻管/囊腫 preauricular sinus/cyst、水腎 hydronephrosis），而 MMI/CMZ 所致之畸胎型態影響較為嚴重（如皮膚先天不育症 aplasia cutis、臍膨出 omphalocele、後鼻孔閉鎖等）。

處置建議：第一孕期若需使用 ATD，propylthiouracil（PTU）仍為首選藥物。若當地醫療環境無法取得 PTU，繼續使用小劑量 methimazole 亦屬可接受之替代方案。

2. 確認懷孕時停用抗甲狀腺藥物（ATD）之策略

致畸胎的高危險期主要集中於妊娠第 6 至 10 週（致畸高峰期）。若能在確認懷孕早期（如第 5 週前）安全停藥，可避開致畸風險，同時利用懷孕期間自然產生的免疫耐受性（Immune Tolerance，TSH 受體抗體 TRAb 濃度隨孕期下降）。

指南提出了停用 ATD 復發風險最低的五大臨床指標：

ATD 已穩定治療達 6 個月以上。
停藥前最近一次 TSH 處於正常範圍。
所需 ATD 劑量處於低點：methimazole < 10 mg/day 或 propylthiouracil < 200 mg/day。
無甲狀腺外表現（如無葛雷夫茲氏眼病變或顯著甲狀腺腫）。
TRAb 及/或 TSI 抗體滴度極低：低於檢測正常上限的 3 倍（<3x ULN）。

此外，指南提醒：任何有葛雷夫茲氏症病史的婦女（無論過去是否已接受過手術或放射性碘治療），於確認懷孕時均應抽血檢測 TSH 及/或 TRAb。

四、甲狀腺結節與甲狀腺癌（Thyroid Nodules & Cancer）

講者引述日本 Kuma 醫院 Ito 醫師團隊長達近 30 年的孕期甲狀腺微小乳突癌（PTMC, <1 cm）主動監測（Active Surveillance）數據（N=51）：在整個孕期中，絕大多數 PTMC 腫瘤的大小幾乎保持不變或僅有些微變化（腫瘤直徑增減多在 1 mm 以內，極少數變化至 ≥3 mm 或 ≤-3 mm）。

2026 ATA 指南建議：

臨床處置原則應與非孕期患者高度一致。延後 9 個月於產後再行癌症手術，對絕大多數分化型甲狀腺癌患者的預後並無實質風險。
高風險癌症（如未分化癌、低分化癌、髓樣癌）應經多學科團隊（MDT）共同討論。
根據最新麻醉學指南，若因病情需要必須於孕期進行甲狀腺手術，手術於整個孕期（第一、二、三孕期）均屬安全；但從婦產科觀點考量，第二孕期（Second Trimester）仍為最首選的手術時機。

現場問答

問題一：甲狀腺癌指南中 TSH 維持目標的修訂為何？以及懷孕期間遇到孤立性低甲狀腺素血症（Isolated Hypothyroxinemia）該如何處置？

臨床情境：來自巴貝多（Barbados）的聽眾提問甲狀腺癌追蹤的 TSH 控制目標，以及孕婦 TSH 正常但 free T4 偏低（孤立性低甲狀腺素血症）的處理。
講者/座長回答：
1. 甲狀腺癌 TSH 目標（Susan J. Mandel 醫師/座長回答）：在最新指南中，對於達到「優秀反應」（Excellent Response）的低風險甲狀腺癌患者，TSH 維持在正常範圍（normal range）即可，不再建議維持在正常下限；只有第三期或第四期的高風險患者才需持續抑制 TSH。
2. 孤立性低甲狀腺素血症（Angela M. Leung 醫師回答）：雖然新型 free T4 檢測法精準度已提升，但目前的臨床實證顯示，治療孤立性低甲狀腺素血症對母胎預後並無效益。指南延續先前共識——不建議治療孤立性低甲狀腺素血症。

問題二：亞臨床甲狀腺功能減退症（SCH）為何建議等 1–3 週重複檢測，而非立即治療？這樣是否會錯過 Nazarpour 研究中早期的黃金治療期？

臨床情境：來自威斯康辛州密爾瓦基（Milwaukee, WI）的醫師疑問：既然部分研究顯示早期治療有益，且絕對風險降低約 2%，臨床上許多獲准藥物的 ARD 也僅 2%，為何指南立場不更積極地直接給藥？
講者回答：指南小組的核心考量在於過度醫療（Overtreatment）帶來的實質危害。如果超過 40% 的孕婦其 TSH 異常只是暫時性的自發性波動，若未經確認直接投藥，極易造成過量補充而引發醫源性甲亢。加上未治療 SCH 的絕對不良風險極低（僅 1%–2%），指南委員會在權衡 GRADE 實證後，認為高品質的 CATS 與 NIH 大型 RCT 否定結果實證強度高於觀察性數據。因此指南提供醫病共享決策空間，允許臨床醫師選擇先觀察 1–3 週重複確認。

問題三：胎兒腦部發育與孕期甲狀腺素濃度之關係為何？臨床上總 T4（Total T4）是否比 free T4 更適合用於監測？

臨床情境：來自密西根州安那堡（Ann Arbor, MI）的醫師詢問孕早期維繫胎兒腦部發育的最佳 T4 濃度，以及 free T4 檢測干擾時總 T4 的應用。
講者回答：母體 T4 確實會通過胎盤供給胎兒腦部發育（請參考指南圖 2），因此臨床目標為維持母體自由甲狀腺素於正常中上限；嚴禁給予孕婦任何含有 T3（liothyronine）的製劑，因為 T3 無法有效通過胎盤補充胎兒腦部。關於檢測，指南 C 章節有詳細規範，若機構的 free T4 檢測法極不可靠，指南中附有轉換公式，可利用總 T4（Total T4）結合孕期校正係數來換算治療目標。

問題四：對於有流產史或正在接受人工受孕（IVF）且 TPOAb 陽性的婦女，指南是否有特別建議？篩檢風險因子中是否有年齡限制？

臨床情境：來自德州大學（University of Texas）的醫師詢問 TPOAb 陽性併發流產史或 IVF 患者的處置，以及年齡是否仍為篩檢風險因子。
講者回答：指南寫作小組中的婦產科專家（Dr. Sarah Kilpatrick）特別強調，僅有「一次」流產史並非開啟 levothyroxine 治療的指徵；唯有 ≥2 次流產史 才被列為密切監測的風險因子。若僅為單次流產且 TPOAb 陽性、甲狀腺功能正常，處置仍為每 4–6 週追蹤 TSH，無須給藥。另外，在最新的懷孕期甲狀腺篩檢風險因子清單中，已正式刪除了「年齡（Age）」、「產次（Parity）」與「BMI」這三項過往指標。

問題五：關於超音波下結節低回音（Hypoechoic）與等回音（Isoechoic）之分類疑慮。

臨床情境：來自杜拜（Dubai）的聽眾詢問超音波不同切面下結節回音判定差異該如何處理。
座長 Susan J. Mandel 醫師回答：在最新 2026 ATA 甲狀腺結節指南中，已將非顯著低回音（non-markedly hypoechoic）的低回音、等回音與高回音結節歸為同一風險類別，臨床醫師無須再為微小的回音差異做爭辯，配合新型官方 App 即可輕鬆完成精準分類。

問題六：臨床醫師反映新版指南分類與演算法過於複雜，是否可能導致診斷遺漏？

臨床情境：資深臨床內分泌醫師反映新指南條例過於複雜，基層醫師難以記憶。
座長 Susan J. Mandel 醫師回答：過去的舊版分類存在過度穿刺（Overbiopsy）與過度分類的問題。新版指南是基於近十年最新的實證醫學修訂，將 90% 的結節風險劃分標準化。學會已同步推出輔助 App，臨床醫師只要將超音波特徵輸入 App 即可自動產出分類與穿刺建議，大幅簡化臨床工作流程並減少不必要的手術與穿刺。