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2025 ATA 分化型甲狀腺癌指南：病例導向總覽（2025 ATA Differentiated Thyroid Cancer Guidelines: Case-Based Overview）

2025 ATA Differentiated Thyroid Cancer Guidelines: Case-Based Overview

Speaker · Matthew D. Ringel整理日期 · 2026-08-21

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2025 ATA 分化型甲狀腺癌指南：病例導向總覽（2025 ATA Differentiated Thyroid Cancer Guidelines: Case-Based Overview）

  • 會議／場次： ENDO 2026／YI01
  • 短講： YI01-THYROID-CANCER｜2025 ATA Differentiated Thyroid Cancer Guidelines: Case-Based Overview
  • 講者： Matthew D. Ringel

主講人：Matthew D. Ringel, MD（美國俄亥俄州立大學 Comprehensive Cancer Center 基礎研究副院長、分子醫學與治療學系主任兼講座教授；與 UCSF 的 Julie Ann Sosa, MD 共同擔任 2025 ATA 甲狀腺癌指南工作小組聯合主席）

整理稿

前言與指引制定團隊背景

本次演講代表美國甲狀腺協會（American Thyroid Association, ATA）甲狀腺癌指南工作小組（Task Force），針對發布的《成人分化型甲狀腺癌管理指南》（2025 ATA Differentiated Thyroid Cancer Guidelines）進行病例導向的重點解析。全份指南共包含 84 條建議事項（recommendations）與 1,458 篇參考文獻。自 2025 年 8 月於《Thyroid》期刊正式發表以來，截至 2026 年 6 月已累積超過 87,000 次下載與檢視，並獲得 529 次引用。

本次工作小組在成員組成上相較於以往 ATA 指南有了重大突破與轉變，除了傳統的內分泌科醫師、內分泌外科與耳鼻喉頭頸外科醫師、病理科醫師（Zubair Baloch）以及 3 位核子醫學科專家之外，更首次納入了獲得委員會認證的臨床腫瘤遺傳學家（clinical cancer geneticist）、腫瘤內科醫師，以及首次加入的患者權益倡議者（patient advocate, Gary Bloom）。此外，特別聘請了俄勒岡健康與科學大學（OHSU）的實證醫學方法學專家 Roger Chou 擔任顧問，以確保實證文獻審查的嚴謹性。

指南制訂歷程自 2019 年啟動，中間雖歷經 COVID-19 疫情延宕，小組成員嚴格執行利益衝突迴避機制（凡有利益衝突者均不得參與最終建議的表決）。初始文獻檢索截止於 2023 年 10 月，於 2024 年 9 月送交 ATA 指南委員會、董事會及會員審查並獲得極正面回饋。為了避免發表時間與文獻檢索時間落差過大，工作小組隨後進一步將全文獻檢索截止日期全面延長至 2024 年 7 月 1 日，納入了最新發表的關鍵研究成果後，於 2025 年 2 月底正式投稿並於 8 月刊登。

Slides 延伸補充：主講人展示個人聲明（Disclosures），研究資金來自美國國家衛生研究院（NIH）與美國國防部（Dept of Defense），曾任《Endocrine-Related Cancer》主編，無任何藥廠相關利益衝突。工作小組完整名單包含：Co-chairs (Matthew Ringel, Julie Ann Sosa); Staff Lead (Kelly Hoff); Patient Advocate (Gary Bloom); Genetics (Lindsey Bischoff); Pathology (Zubair Baloch); Medical Oncology (Elizabeth Grubbs, Lori Wirth, Bruce Robinson); Nuclear Medicine (Steven Larson, Joseph Osborne, Robert Flavell); Endocrinology (Pamela Brock, Gregory Brent, Whitney Goldner, Megan Haymart, Angela Leung, Matthew Ringel); Surgery (David Steward, Drew Ridge, Ralph Tufano); Methodology Consultant (Roger Chou)。

DATA 臨床決策框架與修改版 GRADE 評證系統

為了協助臨床醫師在患者抗癌歷程的任何階段進行精準定位，2025 ATA 指南建立了全新的 DATA 臨床決策框架（DATA Framework）：

  1. D（Diagnosis）：甲狀腺癌的診斷（初診或臨床持續性／復發性分化型甲狀腺癌）。
  2. A（Assessment）：針對治療介入與積極監測（active surveillance, AS）進行風險與效益評估。
  3. T（Treatment or Monitoring）：實施治療介入（手術、放射性碘等）或積極監測。
  4. A（Assessment）：評估治療或監測後的臨床反應，並重新審視後續決策。

在證據等級評定方面，本版指南採用了修正版 GRADE 系統（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）：

  • 建議強度（Strength of Recommendation）：分為強建議（Strong）或條件性建議（Conditional）。條件性建議並不代表弱建議（weak recommendation），而是指該建議取決於患者的特定臨床情境、特定條件或個體化考量。
  • 證據確定性（Certainty of Evidence）：分為高（High）、中（Moderate）、低（Low）、極低（Very Low）。取得上述建議必須獲得工作小組成員的多數決同意（majority vote）。
  • 良好臨床實務聲明（Good Practice Statements, GPS）：針對無法或不適合進行臨床試驗的臨床常識或專家共識（如「跳傘需背負降落傘」類型的臨床邏輯），本指南不適用 GRADE 分級，而是採用 GPS。不同於一般建議的多數決，GPS 要求所有表決成員 100% 一致通過（unanimity）。

病例展示：早期甲狀腺癌的臨床決策（診斷與初次處置評估）

為了具體呈現 DATA 框架的應用，講者以臨床最常遇到疑問的「低中度風險（Low-Intermediate Risk）」類別進行病例導向研討：

病例臨床背景

  • 患者基本資料：33 歲女性，因自行觸摸到頸部腫塊前來求診，無其他症狀，甲狀腺刺激素（thyroid-stimulating hormone, TSH）數值正常。
  • 超音波檢查發現：
    • 左葉：2.4 × 2.5 × 2.1 cm 觸診可及腫塊，呈現海綿狀（spongiform）外觀（極低風險特徵）。
    • 右葉：1.0 × 0.8 × 0.7 cm 結節，具微鈣化（calcifications）、不規則邊緣（irregular border）、位於葉中段且呈高血管影（hypervascularity），具備較高風險特徵。
    • 頸部淋巴結：右葉下方發現兩顆微小淋巴結，最大徑分別為 5 mm 與 6 mm，特徵不明確且位置偏深，無法進行細針抽吸細胞學檢查（fine-needle aspiration, FNA）。
  • 細胞學檢查（FNA）：由於患者高度焦慮，臨床未等待結節長至 1.5 cm 即對右葉 1.0 cm 結節進行 FNA，結果證實為乳突狀甲狀腺癌（papillary thyroid cancer, PTC）。

初步處置選擇：積極監測（AS）與經皮熱消融技術（Ablation）

患者已獲致 PTC 之確診（D），進入第一個評估階段（A）：應選擇積極監測（AS）還是即時治療（T）？

  • 建議 11（Recommendation 11）：
    1. 對於影像學評估為 cT1aN0M0 的 PTC 患者，積極監測（AS）可作為適當的管理選項之一，必須由醫師與患者進行充分的共享臨床決策（shared clinical decision-making）。（條件性建議，低確定性證據）
    2. 超音波導引下經皮熱消融治療（ultrasound-guided percutaneous ablation）可作為選定 cT1aN0M0 PTC 患者替代積極監測或手術切除的另一項選擇，同樣需透過共享臨床決策評估風險效益。（條件性建議，低確定性證據）

講者特別強調，消融技術的寫入是在指南延長檢索至 2024 年 7 月期間，因兩項大型研究發表而新增的重大改變。

ATA 工作小組針對積極監測（AS）vs. 即時手術的系統性回顧

為了制訂建議 11，工作小組（由 Roger Chou、Angela Leung 等人主持）於 2022 年發表了系統性回顧與後設分析（meta-analysis）：

  • 初步檢索到 721 篇文獻，最終納入 18 個研究群體（涵蓋 27 篇論文）（包含 8 篇佇列研究 [N=73,900]、1 篇橫斷面研究 [n=191] 與 6 篇無對照組治療系列 [n=1,130]）。
  • 品質評估：僅有 5 篇研究評為中等品質（fair quality），其餘均為較差品質（poor quality）。
  • 核心結論：對於低風險微小分化型甲狀腺癌（主要為 ≤ 1 cm 的 PTC），無論選擇積極監測還是即時手術，全因死亡率、癌症特異性死亡率、遠端轉移率以及術後臨床復發率均極低，兩者預後均極佳（equipoise）。
  • 關鍵發現：過去文獻強調監測結節生長或新侵犯特徵，但資料顯示患者從積極監測轉向手術最主要的原因是「患者個人偏好（patient preference）」（即患者或醫師隨時間產生的焦慮感，或頻繁回診照超音波的負擔）。因此，共享決策至為關鍵。

分子檢測與術前影像學評估的角色

分子檢測（Genomic Evaluation）的臨床定位

  • 建議 10（Recommendation 10）：確診 DTC 後，不推薦常規在術前進行基因檢測。然而，若已獲知基因圖譜或臨床決定執行檢測，決定手術範圍時，應綜合考慮多重基因突變或複合圖譜的存在與否，而非僅憑單一突變（如單純 BRAF V600E 或 RET 融合基因）即過度反應實施全甲狀腺切除術。（條件性建議，低確定性證據）

Slides 延伸補充：Table 8 彙整了早期基因改變與預後不良相關之複合改變圖譜：

  1. 乳突狀癌（PTC）：早期改變包含 BRAF V600E、RAS、BRAF 非 V600E 突變及 BRAF/RET/ALK/NTRK1/3 融合；與進展相關之複合改變包含 TERT 促進劑突變（C228T/C250T）、TP53、RBM10、CDKN2B、PIK3CA、PLEKHS1p、AKT1 突變、CDKN2A/B 缺失、高 APOBEC 活性、全基因組 DNA 低甲基化及 1q 增加/22q 缺失。
  2. 濾泡狀癌（FTC）與浸潤性包膜包覆型乳突狀甲狀腺癌濾泡變異型（IEFVPTC）：早期改變包含 RAS、DICER1、EIF1AX、PTEN、GNAS、BRAF 非 V600E 及 PPARG/THADA 融合；複合高風險改變包含 TERT 促進劑、TP53、RB1、RBM10、CCNE1 突變與 CDKN2A/B 缺失。
  3. 嗜酸性細胞甲狀腺癌（OTC）：早期改變包含粒線體 DNA 突變、近單倍體染色體缺失；複合高風險改變包含 TERT 促進劑、TP53、FAT1、AGAP2、MTOR、AKT2 突變及 CDKN2A/B 缺失。

講者補充，在 ≤ 1 cm 的小 PTC 中，出現 BRAF V600E 合併 TERT 促進劑等複合高風險突變的機率非常低，目前尚缺乏成本效益（cost-effectiveness）研究支持常規檢測，因此需要更多研究資料。本病例因預期不影響決策，故未執行術前分子檢測。

術前跨截面影像學檢查（Cross-Sectional Imaging）

  • 建議 8（Recommendation 8）：僅在臨床懷疑有晚期病變（如巨觀腺外侵犯 gross extrathyroidal extension、廣泛/侵犯性淋巴結病變、或疑及氣管消化道/胸腔侵犯）時，才推薦電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）作為超音波之補充。（強建議，中確定性證據）
  • 本病例應用：因僅有單一小結節與兩顆 5–6 mm 微小淋巴結，無巨觀侵犯，故未執行術前 CT 或 MRI。

手術策略選擇、術中決策與病理風險分層

手術範圍建議（Extent of Surgery）

  • 建議 15（Recommendation 15）：對於 ≤ 2 cm（cT1）、無巨觀腺外侵犯且無轉移（N0M0）的甲狀腺癌患者進行切除時，初始手術應首選甲狀腺葉切除術（thyroid lobectomy），除非存在雙側癌症或其他切除對側葉的指徵。（強建議，中確定性證據）
    • 註：這是 2025 年指南相較於 2015 年版（當時將葉切除與全切除並列為可接受選項）的重大改變。

本病例手術歷程與術中決策

  1. 患者因對積極監測焦慮、擔心左葉海綿狀結節及右下微小淋巴結，決定接受手術。
  2. 術前對左葉 2.4 cm 結節進行 FNA，結果為良性。
  3. 患者簽署右葉切除術（lobectomy）知情同意書，並包含「若術中發現異常則實施雙側手術」之預備條款。
  4. 術中發現：外科醫師於右葉下方發現外觀異常之淋巴結，送術中凍結切片（frozen section）證實為 PTC 轉移。
  5. 外科團隊隨即轉為執行全甲狀腺切除術（total thyroidectomy）併中央頸部淋巴結清除術（central neck dissection）。

術後病理報告（Pathology）

  • 右葉 1.2 cm 經典型（classic variant）甲狀腺乳突癌，局限於甲狀腺內，切邊陰性（completely removed with negative margins）。
  • 中央頸部淋巴結清除 14 顆，其中 4 顆陽性（4/14），最大轉移病灶為 6 mm，無腺外包膜侵犯（no extranodal extension）。

AJCC 分期與 2025 ATA 復發風險新分級

  • AJCC 第 8 版分期：Stage I（T1b N1a Mx, 假設 M0），預期長期存活率極佳。
  • 2015 ATA 風險分層：本病例因淋巴結轉移（N1a），在 2015 年會被歸類為中度風險（Intermediate Risk），預估復發率為 10–30%。
  • 2025 ATA 風險分層（新增「低中度風險 Low-Intermediate Risk」）：
    • 指南將舊版 10–30% 復發率的中度風險拆分，設立了全新的 Low-Intermediate Risk（復發率 10–15%）。
    • 本病例條件：T1 腫瘤、無多發性（unilateral）、陽性淋巴結 ≤ 5 顆，且微小轉移病灶 > 2 mm（cN1a 或 pN1a > 2 mm）。故精準歸類為 Low-Intermediate Risk（預估結構性復發風險為 10–15%）。

術後動態風險再評估與放射性碘（I-131）治療決策

當患者處於低中度風險（復發率 10–15%）時，是否應給予放射性碘（I-131）治療？講者的回答是：「或許（Maybe），需回歸 DATA 框架進行術後動態再評估。」

術後 6–12 週動態再評估點（Reassessment Window）

指南建議在術後 6 至 12 週（患者服用 levothyroxine 狀態下）進行再評估。此時間窗口的設定考量：

  1. Tg 半衰期：血清甲狀腺球蛋白（Tg）半衰期約為 7 至 10 天，需要足夠時間代謝清除。
  2. 手術組織恢復：術後 2 至 3 個月，頸部術後炎性反應與改變已大幅消退，此時照超音波最為準確。

未接受放射性碘治療患者的 Tg 評估（Table 9 新標準）

在 2015 年指南中，未接受 I-131 的患者若測得 Tg 即會被歸為「不確定反應（Indeterminate response）」。工作小組（Roger Chou 等人）於 2022 年發表系統性回顧（納入 37 篇文獻），探討未給予 I-131 或給予前之 Tg 臨床意義。儘管無法找到完美絕對的預測切點，但綜合數據顯示在正常 TSH 下，Tg < 2.5 ng/mL 區間代表殘留或復發極低。

指南據此修訂了 Table 9（未接受 RAI 治療患者之治療反應分層）：

治療反應類別全甲狀腺切除術（併或不併頸部清除）未接受 RAI 治療甲狀腺葉切除術後（Post-Hemithyroidectomy）TSH 目標降層後復發風險
優良反應（Excellent Response）非刺激性 Tg < 2.5 ng/mL，且 TgAb 陰性，影像學無異常健側葉正常或為低風險結節/良性切片，且無異常淋巴結正常參考區間（Normal）復發率降至 < 12%（等同低風險）
不確定反應（Indeterminate Response）非刺激性 Tg 2.5–5 ng/mL，或 TgAb 穩定/下降，或影像學非特異性發現影像學非特異性發現，或 Tg 穩定/下降正常參考區間復發率 5–20%
生化性不完全反應（Biochemically Incomplete）非刺激性 Tg > 5 ng/mL，或 TgAb 升高，且影像學陰性Tg > 100 ng/mL（內文提及需警覺，但未作強建議切點）低於正常下限（Suppressed）復發率 20–53%
結構性不完全反應（Structurally Incomplete）影像或切片證實有結構性局部或遠端轉移影像或切片證實有結構性局部或遠端轉移低於正常下限（Suppressed）復發率近 100%

Slides 延伸補充： Table 9 完整對照顯示，若患者接受過全甲狀腺切除併 RAI 清除（Ablation），「優良反應」之標準為非刺激性 Tg < 0.2 ng/mL 或刺激性 Tg < 1 ng/mL；生化性不完全反應為非刺激性 Tg > 1 ng/mL 或刺激性 Tg > 10 ng/mL。針對葉切除術後（Post-Hemithyroidectomy），2015 版曾提出 Tg 30 ng/mL 之切點，但實證顯示預測力不佳，故 2025 版取消硬性切點，僅在內文中提及若 Tg > 100 ng/mL 應提高警覺。

本病例之動態轉層與治療決策

  • 術後 6 週：服用 levothyroxine，TSH 0.35 mIU/L，Tg 1.2 ng/mL。
  • 術後 3 個月：TSH 1.2 mIU/L，Tg 降至 0.2 ng/mL（TgAb 陰性）。
  • 頸部超音波：僅見術後改變與左側床微量 2–3 mm 殘留甲狀腺組織，無異常淋巴結。
  • 風險再分層結果：患者由初始的「低中度風險（復發率 10–15%）」成功轉層為優良反應（Excellent Response），結構性復發風險降至 < 12%（實質進入低風險範疇）。
  • RAI 決策：最終決定不給予放射性碘（I-131）治療。醫療團隊向患者說明可選擇觀察或給予 30 mCi 低劑量殘留清除（remnant ablation），患者選擇隨訪觀察。
  • 5 年追蹤：持續服用 levothyroxine，Tg 保持於 0.1–1.5 ng/mL（與 TSH 波動相關），第 1、3、5 年超音波均顯示穩定且無復發，維持優良反應。

監測去階梯化與「完全緩解（Complete Remission）」新定義

首次引入「完全緩解（Complete Remission）」術語

講者指出，過去甲狀腺癌領域長年不敢使用其他癌症常用的「完全緩解（Complete Remission）」一詞，這對患者生存品質與社會生活造成巨大衝擊。若無法宣告完全緩解，患者在捐血、捐腎給親屬、購買壽險或醫療保險時會面臨嚴重的制度障礙。美國兩項郡級研究顯示，甲狀腺癌竟然是造成醫療性財務破產（financial toxicity and bankruptcy）的第 1 大癌症原因，這對於預後極佳的疾病極不合理。

因此，2025 ATA 指南首次正式定義並允許對低風險/動態轉層為低風險且達優良反應的分化型甲狀腺癌患者使用「完全緩解（Complete Remission）」。

監測去階梯化指引（Table 11）

治療方式與治療反應未刺激性 Tg 標準TSH 目標建議頸部超音波追蹤頻率追蹤終止/去階梯化建議
甲狀腺葉切除術（Hemithyroidectomy）術後檢測一次基期正常範圍每 1–3 年一次，持續 5–8 年5–8 年後可考慮停止超音波
全甲狀腺切除術未給予 RAI（＋優良反應）< 2.5 ng/mL（TgAb 陰性）正常範圍每 1–3 年一次，持續 5–8 年5–8 年後終止超音波；除非 Tg 升高或 TgAb 新轉陽性。文獻建議 12 年後可停止 Tg 監測。
全甲狀腺切除術＋RAI（＋優良反應）< 0.2 ng/mL（TgAb 陰性）正常範圍每 1–3 年一次，持續 5–8 年5–8 年後終止超音波；除非 Tg 升高或 TgAb 新轉陽性。

臨床實務補充：講者透露，在個人臨床門診中，多數患者對完全停止 Tg 檢查仍有焦慮，因此目前的折衷作法是每年檢測一次 Tg，只有當 Tg 數值超越優良反應範圍（> 2.5 ng/mL）時，才安排頸部超音波檢查。

2025 ATA 指南演進總結與未來關鍵研究方向

2025 ATA 指南核心演進總結

  1. 以「患者抗癌歷程（Patient Journey）」為核心：運用 DATA 框架貫穿診斷、處置與再評估。
  2. 初始治療觀念轉變：詳細規範積極監測 vs. 手術選擇，強化手術範圍（T1 首選葉切除）與術中神經監測（IONM）之應用。
  3. 術後動態風險分層：強調術後 3 個月 checkpoint，結合手術與 RAI 反應精準指導後續決策。
  4. 確立完全緩解與去階梯化：降低過度醫療與財務毒性。
  5. 引入殘留/進展性疾病的新治療選項與以患者為中心的生存品質（survivorship）章節。

未來優先研究方向（Key Areas for Research）

  • 分子數據引導手術範圍：研究分子圖譜能否安全地應用於 2–4 cm（T2）腫瘤的葉切除決策，或指導大腫瘤的新輔助治療（neoadjuvant therapy）。
  • 分子數據精準化 RAI 應用：結合基因圖譜預測 RAI 耐藥性、指導再分化治療（redifferentiation therapy），精確篩選出「需要給予 RAI」與「完全不需給予 RAI」的患者群。
  • 嗜酸性細胞甲狀腺癌（OTC）之專一性實證：OTC 已自世界衛生組織（WHO）分類中獨立（不再歸類為 FTC），目前缺乏高質量臨床數據，需加速建立專一性指引。
  • 中度與高風險腫瘤之完全緩解定義：探討中高風險患者在達成長期優良反應後，是否也能安全地套用完全緩解與去階梯化監測。